史麗 趙喜娃 趙艷玲 王彥莉 李青梅 尹潔

早發(fā)型子癇前期是指妊娠34周前即發(fā)生高血壓、蛋白尿的妊娠期高血壓疾病，其特點是較早出現(xiàn)全身多器官功能損害及衰竭，因孕周小、病情進展快，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的最重要原因之一［1］。盡管如此，早發(fā)型子癇前期的預(yù)測目前尚無經(jīng)濟、可靠的單一預(yù)測方法。近年來，應(yīng)用血清學(xué)指標檢測聯(lián)合子宮動脈多普勒血流檢測預(yù)測早發(fā)型子癇前期逐漸成為研究焦點。研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝紊亂與早發(fā)型子癇前期的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，血脂異常的出現(xiàn)可早于臨床癥狀10～20 周［2，3］;同時，在發(fā)生早發(fā)型子癇前期時，由于滋養(yǎng)細胞的淺著床機制最終導(dǎo)致的子宮動脈阻力增高，彩色多普勒頻譜除顯示阻力指數(shù)增高外，更具特征性的表現(xiàn)為舒張早期切跡［4］。本研究首先通過回顧性研究確定不同孕期血脂正常水平，評估血脂變化與早發(fā)型子癇前期的關(guān)系，后通過前瞻性研究統(tǒng)計孕早期血脂異常、是否存在子宮動脈舒張早期切跡及兩者同時異常時與早發(fā)型子癇前期發(fā)病率的關(guān)系，評估孕早期脂代謝異常聯(lián)合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發(fā)型子癇前期發(fā)病的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 回顧性研究部分:選擇2011年9月至2012年9月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進行產(chǎn)前檢查并隨訪至分娩的早發(fā)型子癇前期產(chǎn)婦150例，同期分娩的健康孕婦450例，于孕早期、中期、晚期檢測血脂水平，早發(fā)型子癇前期診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版［1］。入選孕婦均為初產(chǎn)且無孕前高血壓、腎病、家族史及其他并發(fā)癥，早發(fā)型子癇前期孕婦平均年齡為(29.7±2.9)歲，健康孕婦平均年齡為(28.6 ±3.1)歲，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究將孕早期定義為孕12周，孕中期定義為孕20～24周，孕晚期定義為≥28周。

1.1.2 前瞻性研究部分:隨機選擇2012年 10月至2013年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院規(guī)律進行產(chǎn)前檢查孕婦600例，追蹤孕婦產(chǎn)科及圍產(chǎn)結(jié)局，剔除其后發(fā)生子宮肌瘤、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥及失訪孕婦42例，納入研究共558例。所有孕婦于孕12周行血脂及彩色多普勒超聲檢測，三酰甘油(triglyceride，TG)＜

1.61 mmol/L且不存在子宮動脈舒張早期切跡的為A組，TG≥1.61 mmol/L但無子宮動脈舒張早期切跡的孕婦為B組，存在子宮動脈舒張早期切跡但TG＜1.61 mmol/L的孕婦為C 組，TG≥1.61 mmol/L并且存在子宮動脈舒張早期切跡的孕婦為D組，比較4組孕婦早發(fā)型子癇前期發(fā)病率。

1.2 方法

1.2.1 血脂的測定:孕婦空腹12 h后，于清晨抽取肘靜脈血。應(yīng)用酶法檢測血脂水平，包括TG、總膽固醇(total cholesterol，CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein，HDL)，檢測采用貝克曼庫爾特AU5800機型全自動生化分析儀完成。

1.2.2 子宮動脈血流的檢測:所選孕婦于孕12周測量NT的同時檢測有無子宮動脈舒張早期切跡。彩超機為日本產(chǎn)型號為ALOKA-a-10。子宮動脈定位標準:患者取仰臥位，先從子宮下段兩側(cè)肌層和盆壁之間找到兩側(cè)骼內(nèi)動脈，進而找到左右兩側(cè)子宮動脈主干，取樣容積2 mm，獲取連續(xù)3個以上穩(wěn)定且形態(tài)一致的子宮動脈血流頻譜波形。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康組及早發(fā)型子癇前期組孕婦孕早期、中期、晚期血脂水平變化及比較 孕12周，與健康組比較，早發(fā)型子癇前期組TG水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);CHO、LDL、HDL早發(fā)型子癇前期組與健康組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。孕中、晚期，TG、LDL、CHO水平均隨孕周的增加而升高，早發(fā)型子癇前期組TG、LDL、CHO水平明顯高于健康組(P＜0.05);HDL在不同孕周及不同組別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 健康組及子癇組血脂水平比較mmol/L，±s

表1 健康組及子癇組血脂水平比較mmol/L，±s

注:與健康組比較，*P ＜0.05;與孕12 周比較，#P ＜0.05

指標 子癇組(n=150)12周 20～24周 ≥28周健康組(n=450)12周 20～24周 ≥28周CHO 4.2 ±0.8 6.1 ±1.0*# 6.4 ±0.8*# 4.3 ±0.9 6.0 ±0.9# 6.2 ±0.9#TG 2.3 ±0.5* 3.0 ±0.9*# 3.7 ±1.0*# 1.0 ±0.6 2.2 ±0.8# 3.4 ±1.2#HDL 1.5 ±0.7 2.2 ±0.6 2.2 ±0.7 1.6 ±0.3 2.2 ±0.4 2.2 ±0.3 LDL 2.0 ±0.8 3.4 ±0.8*# 3.7 ±0.8*# 2.0 ±0.7 3.1 ±0.9# 3.6 ±0.9#

2.2 4組早發(fā)型子癇前期發(fā)生率比較 入選孕婦共588例，A 組發(fā)病率0.45%(2/444)，B 組 17.95%(7/39)，C 組17.02%(8/47)，D 組64.28%(18/28)，D 組發(fā)病率明顯高于其他組(P＜0.05)，B、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，B、C組與A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 孕期血脂變化與早發(fā)型子癇前期發(fā)病的關(guān)系

妊娠期孕婦處于生理性高脂狀態(tài)，但這種生理性血脂升高并未導(dǎo)致正常孕婦心血管疾病發(fā)生率的升高，其主要原因可能是整個孕期相對較短并且體內(nèi)可能存在一些對心血管病變起保護作用的因子，如雌激素等［5］。妊娠期高血壓疾病的基本病理變化為內(nèi)皮細胞損傷及通透性增加，近年來研究發(fā)現(xiàn)，異常增高的血脂引起的脂質(zhì)過氧化物增加是導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷的重要原因之一［6］。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型子癇前期孕婦于孕早期TG水平即明顯升高，且孕中、晚期始終處在較高水平，與健康組有明顯差異，由此可以看出TG升高可明顯早于臨床癥狀的發(fā)生，與早發(fā)型子癇前期的發(fā)病有密切關(guān)系，可能為早發(fā)型子癇前期發(fā)病的獨立影響因素?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，我們可以于孕早期以TG水平的高低將孕婦初步分類為高危組及低危組。Wiznitzer等［7］通過大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦TG水平≥健康孕婦第75百分位值時，高水平的TG與子癇前期和GDM的發(fā)生明顯相關(guān);還有研究認為，可將 TG 的診斷切點設(shè)定為 TG≥3.23 mmol/L［8］，但該值為孕晚期診斷切點。結(jié)合本研究結(jié)果，因孕早期早發(fā)型子癇前期組TG水平明顯高于健康組孕婦，健康孕婦組第75百分位數(shù)明顯小于早發(fā)型子癇前期組可信區(qū)間內(nèi)最小數(shù)值1.61 mmol/L，故本研究下一步前瞻性實驗則以孕早期TG≥1.61 mmol/L為分組切點。本研究結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型子癇前期組與健康組孕婦血中LDL、CHO水平均隨孕周的增加均逐漸升高，但2組比較差異有顯著性，表明LDL、CHO水平與早發(fā)型子癇前期發(fā)病明顯相關(guān)，可能作為病情監(jiān)測的指標。孕婦血中HDL水平與孕周及是否子癇均無明顯相關(guān)性。

3.2 孕期臍動脈舒張早期切跡與早發(fā)型子癇前期的發(fā)病關(guān)系 Makikallio等［9］用多普勒超聲觀察早孕期女性子宮動脈各級分支序貫發(fā)生重鑄的時間規(guī)律，5～7孕周螺旋小動脈開始重鑄，血流阻力顯著降低和流速顯著增快，孕8周后弓狀動脈和子宮動脈也相繼發(fā)生重鑄。早發(fā)型子癇患者滋養(yǎng)細胞對螺旋小動脈浸潤能力下降，螺旋小動脈重鑄的數(shù)量顯著減少，并且重鑄的深度主要僅限于蛻膜段，使得子宮動脈血流阻力增加、胎盤灌注減少，從而導(dǎo)致持續(xù)的子宮及胎盤血流高抵抗。研究表明，子宮動脈舒張早期切跡的存在能反應(yīng)上述子宮胎盤的血流動力學(xué)變化，子宮動脈舒張早期切跡最早可出現(xiàn)在11周［10］。本研究在孕早期，所有入組患者進行超聲多普勒檢查，根據(jù)是否存在舒張早期切跡將患者進行分組，觀察不同組別早發(fā)型子癇前期的發(fā)病率，評估孕早期子宮動脈舒張早期切跡的檢測對早發(fā)型子癇前期發(fā)病的預(yù)測價值。

3.3 孕早期脂代謝異常聯(lián)合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發(fā)型子癇前期發(fā)病的預(yù)測價值 妊娠期子癇前期的自然發(fā)病率為4% ～8%［11］。許多證據(jù)表明，早發(fā)型子癇前期患者脂質(zhì)代謝發(fā)生異常改變，導(dǎo)致脂質(zhì)介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷進而引起子癇前期的各種臨床癥狀［2］。結(jié)合本研究結(jié)果，孕婦于孕早發(fā)生脂代謝異常，其后子癇前期的發(fā)病率為17.95%，明顯高于自然發(fā)病率，說明血脂異常對早發(fā)型子癇前期發(fā)病有一定的預(yù)測價值。而C組存在子宮動脈舒張早期切跡檢測的患者早發(fā)型子癇前期發(fā)病率為17.02%，明顯高于自然發(fā)病率，對早發(fā)型子癇前期亦具有一定的預(yù)測價值;而同時滿足血脂異常及子宮動脈舒張早期切跡的D組患者早發(fā)型子癇前期發(fā)病率為64.28%，可見孕早血脂的檢測聯(lián)合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發(fā)型子癇前期的發(fā)病有較高預(yù)測價值，給臨床早發(fā)型子癇前期早期干預(yù)提供了理論依據(jù)。

1 謝幸，茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.64-71.

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