敖檢根 萬貽平 余文珠

當(dāng)前，我國醫(yī)改重心已下沉到數(shù)量龐大、地域分散、服務(wù)人群眾多的縣級醫(yī)院。江西省縣級公立醫(yī)院綜合改革啟動以來，改革試點(diǎn)縣醫(yī)院轉(zhuǎn)換資源為產(chǎn)出的能力如何，其醫(yī)療資源的運(yùn)行效率是否得到改善，日益成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)改政策與政府決策比較關(guān)注的問題。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)是用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型估計(jì)有效生產(chǎn)前沿面，再將各個決策單元與此前沿面做比較，進(jìn)而衡量其效率，是重要的醫(yī)院運(yùn)營效率評價方法和衛(wèi)生決策的有效輔助工具[1]。根據(jù)規(guī)模收益是否變化，DEA模型分為CRS-CCR(簡稱CCR)和VRS-BCC(簡稱BCC)。前者基于規(guī)模收益不變的理想假設(shè)，測度總體技術(shù)效率；后者基于規(guī)模收益可變的假設(shè)，測度純技術(shù)效率，進(jìn)而測度規(guī)模效率[2]。本文在對江西省25家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)2012年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，采用DEA方法的CCR模型和BCC模型對其運(yùn)營效率進(jìn)行研究，為推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革提供決策參考。

資料來源與方法

1.資料來源

研究對象為江西省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣(市)的縣級醫(yī)院。數(shù)據(jù)來源于江西省25家縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院2012年運(yùn)行基本情況的問卷調(diào)查，其中縣(市)人民醫(yī)院12家，縣(市)中醫(yī)院12家，縣婦保院1家。

2.研究方法

本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的CCR-DEA模型和BCC-DEA模型，從投入產(chǎn)出效率的角度，分析江西省25家改革試點(diǎn)縣公立醫(yī)院2012年運(yùn)營的總體技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。本文選取2012年的實(shí)際開放床位數(shù)、固定資產(chǎn)設(shè)備總值、在職職工人數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積為輸入指標(biāo)，2012年的門急診人次、出院人次、總收入、醫(yī)療收入為輸出指標(biāo)。詳見表1。

表1 2012年江西省縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院各項(xiàng)投入產(chǎn)出指標(biāo)情況

結(jié) 果

1.DEA的模型結(jié)果

通過利用DEAP2.1軟件計(jì)算出總體技術(shù)效率(TE)、純技術(shù)效率(PTE)、規(guī)模效率(SE)以及規(guī)模收益狀況，詳見表2。

(1)基于生產(chǎn)可能集規(guī)模收益不變假定的DEA模型(CCR-DEA模型)的總體技術(shù)效率得分情況

DEA方法評價醫(yī)院的總體效率是相對的，但是非總體有效卻是絕對的，總體效率得分越低，效率就越低。2012年25個決策單元中有效(得分=1)的個數(shù)為14個，非有效單元為(得分<1)11個，總體有效率為56%，邊緣非有效[3](0.8<得分<1)為6個，占24%，明顯非有效(得分<0.8)為5個，占20%。其中，縣(市)綜合醫(yī)院有效的決策單元為7個，縣(市)?？漆t(yī)院的有效決策單元為7個，有效率分別為58.3%和53.8%?？傮w上看，綜合醫(yī)院的運(yùn)行效率相對較高。

(2)基于生產(chǎn)可能集規(guī)模收益可變假定的DEA模型(BCC-DEA模型)的純技術(shù)效率得分情況

江西省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣醫(yī)院純技術(shù)效率平均得分達(dá)到0.9779。2012年25個決策單元中有效的個數(shù)為18個，非有效單元為7個，總體有效率為72%，邊緣非有效為5個，占20%，明顯非有效(得分<0.8)為2個，占8%。

(3)規(guī)模效率得分及規(guī)模報(bào)酬情況

規(guī)模效率是反映服務(wù)規(guī)模適宜程度的狀況，是在投入結(jié)構(gòu)合理的條件下進(jìn)行的拓展，技術(shù)效率的改善是源于技術(shù)的創(chuàng)新，這一方面源于新技術(shù)新設(shè)備的引進(jìn)，另一方面也源于技術(shù)人員對新技術(shù)新設(shè)備的熟悉程度。通過分析總效率，可以看出有4家醫(yī)院的規(guī)模效率高于技術(shù)效率，其中有3家是縣中醫(yī)院；有7家醫(yī)院的規(guī)模效率低于技術(shù)效率，其中有4家是縣人民醫(yī)院。詳見表2。

表2 江西省25家縣級改革試點(diǎn)公立醫(yī)院的技術(shù)效率、規(guī)模效率及規(guī)模報(bào)酬情況

2.投影值計(jì)算結(jié)果

(1)江西省11家非總體有效醫(yī)院投入的投影值情況

11家醫(yī)院的各項(xiàng)投入指標(biāo)存在不同程度的冗余，有752張實(shí)際開放床位、1億元的固定資產(chǎn)設(shè)備、5.6萬平方米的業(yè)務(wù)用房面積沒有得到有效地利用，有782人的作用沒有得到發(fā)揮(占總?cè)藬?shù)的8%)。其中過剩比例最高的是X17的固定資產(chǎn)設(shè)備總值，達(dá)到59.6%，最低的是X3的職工人數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)，只有1.6%。詳見表3。

表3 2012年江西省11家非總體有效醫(yī)院各項(xiàng)投入的投影值情況

(2)江西省11家非總體有效醫(yī)院產(chǎn)出的投影值情況

11家非總體有效醫(yī)院的產(chǎn)出不足狀況，若2012年這些醫(yī)院的冗余投入都能充分發(fā)揮其作用，年門急診可增加40萬人次、出院病人可增加2983人次、總收入可增加5188萬元、醫(yī)療收入可增加4755萬元。在充分利用資源的情況下，社會效益(門急診人次、出院人次)增加的幅度要大于經(jīng)濟(jì)效益(總收入、醫(yī)療收入)增加的幅度。詳見表4?？h人民醫(yī)院可增加的主要是門急診人次，對出院人次增加無影響,而縣中醫(yī)院可增加住院病人2983人次。

表4 2012年江西省11家非總體有效醫(yī)院各項(xiàng)產(chǎn)出的投影值情況

討 論

1.轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高總體運(yùn)行效率

結(jié)果顯示，江西省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行效率總體上較高，整體效率平均值為0.9357，純技術(shù)效率平均值為0.9779，規(guī)模效率平均值為0.9596，但是部分醫(yī)院的運(yùn)行效率相對較低，只有0.7左右，有較大的優(yōu)化空間。從規(guī)模報(bào)酬角度來看，在研究的25家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院分別為12家，處于規(guī)模報(bào)酬不變的醫(yī)院占56%，處于規(guī)模報(bào)酬遞增的醫(yī)院中縣中醫(yī)院占的比例較高，處于規(guī)模報(bào)酬遞減的醫(yī)院中縣人民醫(yī)院占的比例較高。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，處于規(guī)模報(bào)酬遞減的醫(yī)院達(dá)到7家，占非總體有效單元的64%。一方面，說明隨著近年來醫(yī)改的推進(jìn)，試點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)備配置等方面得到了較大改善；另一方面，也顯示醫(yī)院的發(fā)展不是規(guī)模越大越好，也不是規(guī)模越大運(yùn)行效率就能越高，醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，以改革為動力，從內(nèi)涵建設(shè)上謀求運(yùn)行效率的提高，促進(jìn)健康可持續(xù)發(fā)展。

2.優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力

我國縣級醫(yī)院的服務(wù)范圍覆蓋9億多人，要在“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的政策引導(dǎo)下，充分利用縣級醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更多更好地服務(wù)基層群眾健康。試點(diǎn)醫(yī)院是新一輪公立醫(yī)院改革的探路先鋒，如何合理利用和配置現(xiàn)有醫(yī)療資源顯得尤為重要。DEA模型分析中的松弛變量提示了不同醫(yī)療資源的投入冗余值。根據(jù)投入指標(biāo)的投影結(jié)果，醫(yī)院固定資產(chǎn)設(shè)備值、業(yè)務(wù)用房面積都有較大的節(jié)約空間，從某種程度上說這些資源都沒有得到有效利用。一部分是因?yàn)橐?guī)模較小，醫(yī)療技術(shù)水平不高，一些資源的限制導(dǎo)致其他資源的浪費(fèi)，隨著規(guī)模的擴(kuò)大運(yùn)行效率會有所提高；還有就是資源配置不盡合理，導(dǎo)致利用率不高，而且醫(yī)療是與人的性命息息相關(guān)的行業(yè)，醫(yī)院是服務(wù)性的事業(yè)單位，有些資源利用少卻必須配置。從人員及床位配置來看，縣級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷相對較小，床位還略有剩余，產(chǎn)生了閑置或無效利用。醫(yī)院在完善基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配備等方面的同時，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，合理利用醫(yī)療資源，實(shí)行精細(xì)化管理，通過績效考核，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，進(jìn)一步提升改革試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.加大對改革試點(diǎn)醫(yī)院的投入，維護(hù)公立醫(yī)院公益性

近年來，尤其是2009-2011年國家大力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的過程中，縣級公立醫(yī)院積累了一定的債務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營面臨困境，公益性缺失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，江西省26家改革試點(diǎn)縣醫(yī)院僅2011年債務(wù)總額較2009年增長了96.34%，其中長期債務(wù)增長了136.74%[4]。在負(fù)債重壓下，醫(yī)院的無序競爭在一定程度上容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。江西省11家非總體有效醫(yī)院的產(chǎn)出投影結(jié)果表明，可挖掘的門急診人次和出院人次增加的幅度要大于總收入和醫(yī)療收入增加的幅度。尤其是門急診人次的增長有較大潛力，可以讓更多的病人真正下沉到縣級醫(yī)院就診。這也說明醫(yī)院運(yùn)行效率的高低，不僅僅由經(jīng)濟(jì)效益所決定，還必須注重社會效益的實(shí)現(xiàn)，而在實(shí)現(xiàn)社會效益的過程中，政府要適當(dāng)引導(dǎo)與支持，加大財(cái)政投入力度，以更好地為老百姓的健康服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

1.湯磊，張薇，袁惠蕓，等.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的京滬兩地三級甲等綜合性醫(yī)院運(yùn)營效率比較研究.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014,34(1):95-99.

2.徐雨晨，王潤華，付廣建.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的縣級公立醫(yī)院運(yùn)行效率評價.重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(32)：3939-3944.

3.程莉莉，王烈.大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營狀況的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，10(5):507-508.

4.許世建.江西省縣級公立醫(yī)院改革長效機(jī)制探討.中國財(cái)經(jīng)，2013，6：63-65.