張 玲 伍亞舟 龔雪艷 皮 星 陳濟安△

衛(wèi)生資源配置公平性既是實現(xiàn)人群健康公平的基礎(chǔ)條件之一，也是政府干預(yù)衛(wèi)生服務(wù)市場的主要目標(biāo)之一[1]。十八大指出，要堅持為人民健康服務(wù)的方向，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)[2]。因此，在國家醫(yī)療衛(wèi)生總投入有限，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配存在地區(qū)差異的情況下，提高各地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)資源的公平性顯得尤為重要。為此，在當(dāng)前醫(yī)改的大背景下，對重慶市2007-2012年“一圈兩翼”的衛(wèi)生資源配置情況進行公平性研究，不僅直接關(guān)系到居民的衛(wèi)生服務(wù)利用效果,也為政府科學(xué)配置有限的衛(wèi)生資源提供決策依據(jù)，從而實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域協(xié)調(diào)的可持續(xù)發(fā)展。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編》、《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《重慶市統(tǒng)計年鑒》及《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。重慶市提出“一圈兩翼”戰(zhàn)略，即以主城為核心、以大約1h 通勤距離為半徑范圍的城市經(jīng)濟區(qū)( 一圈) ，建設(shè)以萬州為中心的三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群( 渝東北翼) 和以黔江為中心的渝東南城鎮(zhèn)群(渝東南翼) 。其中，一小時經(jīng)濟圈共有包括渝中區(qū)在內(nèi)的23個區(qū)縣，渝東北共有11個區(qū)縣，渝東南共有6個區(qū)縣。本文選取衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊護士作為測量指標(biāo)。

2.方法

采用Excel對數(shù)據(jù)進行整理，并進行了檢錯和復(fù)查。采用描述性分析、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的方法，對2007-2012年重慶市衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生資源配置的逐年數(shù)量變化情況以及資源配置公平性進行分析。

(1)基尼系數(shù)(Gini coefficient)

數(shù)學(xué)家提供了一系列Gini系數(shù)的近似計算公式，本文根據(jù)相關(guān)文獻推薦[3]，使用下面的公式計算：

(1)

公式中Pi為各區(qū)(縣) 的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重，Yi為各區(qū)(縣)人口所擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，Vi為按人均衛(wèi)生資源排序后Yi從i=1到i的累計數(shù)[4]。將Gini系數(shù)用于衛(wèi)生資源配置研究，Gini系數(shù)為0，表示衛(wèi)生資源分配完全平均；Gini系數(shù)為1，表示絕對的不平均。在這一區(qū)間，該數(shù)值越小，衛(wèi)生資源分配就越趨于平均；反之越大，則表明衛(wèi)生資源擁有量的差距正在不斷地擴大。按照國際慣例，通常把0.4作為衛(wèi)生資源分配差距的“警戒線”。Gini系數(shù)在0.2 以下，表示衛(wèi)生資源分配“高度平均”或“絕對平均”，0.2～0.3之間表示“相對平均”，在0.3～0.4之間為“比較合理”，0.4～0.5為“差距偏大”，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)[5]。

(2)泰爾指數(shù)(Theil index)

泰爾指數(shù)不僅可以測量一定地域衛(wèi)生資源配置的總體均衡性，還可以測量該地域內(nèi)不同區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置的均衡性[6]。Theil 指數(shù)計算公式：

(2)

式中各符號的含義與式(1) 相同。

Theil指數(shù)的分解:T=T組內(nèi)+T組間

(3)

(4)

(5)

以上各式中T組內(nèi)為重慶市一小時經(jīng)濟圈、渝東北翼和渝東南翼地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的差異；T組間為一小時經(jīng)濟圈、渝東北翼和渝東南翼地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的差異；Pg為各區(qū)域人口總數(shù)占重慶市總?cè)丝跀?shù)的比重；Yg為各地區(qū)衛(wèi)生資源總數(shù)占重慶市衛(wèi)生資源總數(shù)的比重；Tg為各地區(qū)的Theil指數(shù)。

組內(nèi)差異與組間差異對總Theil指數(shù)的貢獻率：組內(nèi)差異貢獻率=T組內(nèi)/T組間；組間差異貢獻率=T組間/T總

結(jié) 果

1.重慶市衛(wèi)生資源配置的基本情況

從總的發(fā)展趨勢看，2007-2012年，重慶市每千人口主要衛(wèi)生資源擁有量均呈逐年遞增趨勢。雖然醫(yī)護比仍然偏低，但亦呈逐年提高態(tài)勢，具體見表1。

表1 2007-2012年重慶市每千人口主要衛(wèi)生資源情況

2.基于Gini系數(shù)的重慶市衛(wèi)生資源配置公平性評價

2007-2012年，重慶市主要衛(wèi)生資源(除注冊護士外)在人口分布方面Gini系數(shù)波動在0.15～0.25，處于相對公平狀態(tài)，注冊護士Gini系數(shù)在0.30～0.40之間，總體上處于比較公平的狀態(tài)；在地理分布方面主要衛(wèi)生資源(除注冊護士外)Gini系數(shù)波動在0.40～0.50，處于警戒狀態(tài)，各個地區(qū)資源配置差異較大，注冊護士Gini系數(shù)在0.50～0.60之間，處于不公平的狀態(tài)，見表2。

表2 2007-2012年重慶市衛(wèi)生資源配置分布的基尼系數(shù)

3.基于Theil 指數(shù)的重慶市衛(wèi)生資源配置公平性評價

2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源分配的總Theil指數(shù)在0.038～0.129之間，處于較高水平。除衛(wèi)技人員總Theil指數(shù)這幾年呈上下波動趨勢，其他各種衛(wèi)生資源總Theil指數(shù)則呈現(xiàn)先升后降的趨勢，到2012年，各種主要衛(wèi)生資源配置的Theil指數(shù)結(jié)果調(diào)整均呈下降趨勢，這表明重慶市主要衛(wèi)生資源配置公平性有進一步改善趨勢。綜合2007-2012年的總Theil指數(shù)分析可知，每年注冊護士的Theil指數(shù)最高，配置均衡性最差，除2007年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的Theil指數(shù)最低外，2008～2012年床位的Theil指數(shù)最低，說明床位的配置均衡性最好，見表3。

表3 2007-2012年重慶市衛(wèi)生資源地理配置分布泰爾指數(shù)

討 論

1.重慶市衛(wèi)生資源人均水平逐年增加，但仍低于全國平均水平

隨著經(jīng)濟水平的提高和衛(wèi)生服務(wù)需求的增加，衛(wèi)生資源總數(shù)及人均擁有量均在增加。2012年，全國每千人口衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師和護士(師)數(shù)分別為0.22、4.24、4.94、1.94 和1.85[7]，重慶市則分別為0.22、3.91、3.94、1.55和1.49，除衛(wèi)生機構(gòu)與全國持平外，其他比全國平均水平分別低出7.78%、20.24%、20.10%和19.16%。雖然各種衛(wèi)生資源仍低于全國衛(wèi)生水平，但與全國平均水平在不斷拉近，說明重慶市在衛(wèi)生資源的投入上取得了一定效果。但是與北京、天津、上海等直轄市相比，重慶市衛(wèi)生資源的配置水平還是明顯偏低。一方面是由于重慶市位于中國西部地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平與國內(nèi)大城市相比還有一定的差距，這將直接影響到政府對衛(wèi)生的財政投入力度；另一方面，重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化程度較低，社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域較小。隨著人們健康意識的提高以及疾病譜的改變，人們對各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求在不斷增加。而衛(wèi)生資源配置將直接影響到居民獲得有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，重慶市在進一步發(fā)展經(jīng)濟的同時，應(yīng)不斷加強各級政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度。同時，應(yīng)積極引導(dǎo)和鼓勵各類社會資本進入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，形成以政府為主導(dǎo)，社會辦醫(yī)相互競爭、相互促進的辦醫(yī)格局，以更好地增加重慶市各種醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總量，逐步提升重慶醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的水平和實力[8]。

2.重慶市衛(wèi)生資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性

2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)均顯著低于按地理分布的基尼系數(shù)，這表明重慶市衛(wèi)生資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性。這與長期以來衛(wèi)生資源的配置以每千人口擁有衛(wèi)生資源數(shù)量為標(biāo)準進行分配，而較少考慮到地理因素對衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響有關(guān)。這一結(jié)果提示，在今后制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，對于增量衛(wèi)生資源的分配，既要考慮人口因素也要重視衛(wèi)生資源利用的地域可及性。從基尼系數(shù)中，我們還可以發(fā)現(xiàn)，無論是衛(wèi)生資源按人口分布還是按地理分布，除注冊護士外，其他衛(wèi)生資源都在一定區(qū)域內(nèi)左右波動，特別是衛(wèi)生機構(gòu)，2007-2011年期間，其基尼系數(shù)還在逐年增加。衛(wèi)生資源總量增加的同時，除注冊護士和床位的公平性有明顯改善的趨勢外，其他衛(wèi)生資源配置的公平性則沒有變化，有的資源公平性還降低。這提示我們在進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，在提高衛(wèi)生資源配置水平的同時，應(yīng)注意衛(wèi)生資源配置的公平性。各類衛(wèi)生資源中，注冊護士的公平性仍然最差，提示政府應(yīng)重視護理教育事業(yè)的發(fā)展，加快護理人員的培養(yǎng)，合理分配護理資源。

3.重慶市衛(wèi)生資源分布的不公平性主要受區(qū)域間配置不公平性的影響

2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源的總Theil指數(shù)還是比較高的，說明重慶市衛(wèi)生資源配置總體公平性還有待進一步改善。且每年區(qū)域間差異對總Theil指數(shù)的貢獻率遠大于區(qū)域內(nèi)差異對總Theil指數(shù)的貢獻率。這說明重慶市衛(wèi)生資源配置的非公平性主要是由區(qū)域間的非公平性所致，區(qū)域間差異是導(dǎo)致重慶市衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因。同時，2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源配置的區(qū)域間Theil指數(shù)變化趨勢與總的Theil指數(shù)變化趨勢基本一致，而區(qū)域內(nèi)Theil指數(shù)變化不大。這說明重慶市衛(wèi)生資源配置公平狀態(tài)的發(fā)展趨勢主要受不同經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域衛(wèi)生資源配置的公平性的影響。這一結(jié)果提示，要強化政府在衛(wèi)生資源配置上的主導(dǎo)責(zé)任，加強對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的支持以縮小區(qū)域間差異。在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，要充分重視不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異性，有針對地制定傾斜性政策，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的差距。同時，對于現(xiàn)有衛(wèi)生資源，必須采取有效措施進行縱向整合，推動城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向縣級及以下醫(yī)院下沉，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以縮小區(qū)域間配置差異[9]。政府還應(yīng)重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的機制建設(shè)，確保衛(wèi)生資源向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜；建立就業(yè)導(dǎo)向政策，促進醫(yī)學(xué)人才向基層衛(wèi)生機構(gòu)流動；建立衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制，制定鼓勵畢業(yè)生到基層工作的激勵政策；同時建立合理的人才流動機制等，逐步縮小各地區(qū)衛(wèi)生人力資源公平性上的差距。

參 考 文 獻

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5.郭清,王小合,李曉惠,等.Lorenz曲線和Gini系數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性評價中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,25(1):50-53.

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