李世鋒

36例經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果分析

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李世鋒

目的探討經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段腰3～腰5椎體間結(jié)石的療效和安全性。方法回顧分析我院2012年3月～2014年3月對36例輸尿管上段腰3～腰5椎體間結(jié)石病人行經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果36例手術(shù)均1次成功取出結(jié)石，平均手術(shù)時間70 min，凈石率100%，無術(shù)后漏尿等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個月至1 a，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段腰3～腰5椎體間結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥低，是治療輸尿管上段結(jié)石有效術(shù)式，值得推廣。

經(jīng)腹腔鏡；輸尿管上段；結(jié)石；切開取石

2012年3月～2014年3月我院對36例輸尿管上段腰3～腰5椎體間輸尿管結(jié)石病人行經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組36例，男20例，女16例，年齡25～71歲，平均46歲，右側(cè)23例，左側(cè)13例，結(jié)石均位于輸尿管上段腰3～腰5椎體間，術(shù)前均行B超、CT、KUB+IVU檢查確診，結(jié)石直徑15～21 mm，均伴有患側(cè)輕中度腎積水。

1.2 治療方法術(shù)前均行KUB平片，定位結(jié)石。全麻后，病人取健側(cè)60°斜臥位，于臍患側(cè)緣行切口，插入氣腹針，注入二氧化碳氣體，建立人工氣腹，維持腹壓為1.6 kPa，插入腹腔鏡鏡頭。患側(cè)鎖骨中線肋緣下及髂前上棘水平分別皮膚切口，穿刺置入10 cm Trocar，置入操作器械。超聲刀切開側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離后，切開腎筋膜，在腰大肌內(nèi)側(cè)找到輸尿管，找到結(jié)石位置后，結(jié)石上方切開輸尿管，取出結(jié)石。留置F6雙-J管后，4-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置腹腔引流管。術(shù)后4～5 d復(fù)查泌尿系平片，拔出腹腔引流管，6～7 d拔出尿管，1個月后拔出雙-J管[1]。

2 結(jié)果

36例患者手術(shù)均順利完成，用時50～100 min，平均70 min。一次凈石率100%，術(shù)中無出血、腸道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1例病人出現(xiàn)輕度漏尿，經(jīng)調(diào)整雙-J管后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查KUB片無結(jié)石殘余，1個月后拔出雙-J管，復(fù)查B超腎積水好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3個月～1 a，無輸尿管狹窄、腎積水加重等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿系常見疾病，大約有15%的結(jié)石位于輸尿管上段，臨床往往引起劇烈的腎絞痛、血尿等癥狀。因輸尿管管腔較小，結(jié)石容易造成梗阻，長期存在結(jié)石梗阻會引起腎小球率過濾下降、腎積水，嚴重影響腎功能。目前臨床治療泌尿系結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等[2-3]。輸尿管上段結(jié)石當(dāng)結(jié)石位于腰3～腰5椎體間時，如行體外沖擊波碎石，結(jié)石因位于輸尿管上段且結(jié)石較大時，有形成石街可能，造成取石更困難，結(jié)石殘余。如行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)，則結(jié)石位置相對靠下，手術(shù)難度加大，不易取出結(jié)石，并有術(shù)中穿刺通道不易建立，術(shù)后大出血等風(fēng)險。輸尿管鏡下碎石取石術(shù)則因結(jié)石位置接近腎盂，術(shù)中結(jié)石極容易進入腎盂，導(dǎo)致不能取出，致使手術(shù)失敗。經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)則凈石率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快，未見明顯的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)的關(guān)鍵是尋找輸尿管及結(jié)石，作者的經(jīng)驗：①手術(shù)中取健側(cè)60°斜位，側(cè)腹膜游離后結(jié)腸容易向內(nèi)側(cè)推開，能更好地顯露輸尿管。②術(shù)中往往黏連較緊密的地方就是結(jié)石的位置。③術(shù)前可留置輸尿管導(dǎo)管，便于術(shù)中尋找輸尿管，并且術(shù)中可通過輸尿管導(dǎo)管插入斑馬導(dǎo)絲，直視下推入雙-J管。但術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管時要防止將結(jié)石推入腎盂，術(shù)前可根據(jù)KUB+IVP片確定插入輸尿管導(dǎo)管長度。④術(shù)中輸尿管切口一定要縫合確定，減少術(shù)后漏尿風(fēng)險，如術(shù)后出現(xiàn)漏尿，往往是雙-J管位置不對，可查KUB片了解雙-J管位置，需要時重新置管。⑤術(shù)中切開輸尿管時可用分離鉗固定結(jié)石上方輸尿管，防止結(jié)石被向上擠入腎盂，導(dǎo)致手術(shù)失敗。⑥經(jīng)腹腔輸尿管切開取石術(shù)較經(jīng)后腹腔輸尿管切開取石術(shù)操作空間大，容易操作，尤其適合剛開展該手術(shù)的醫(yī)師，而手術(shù)并發(fā)癥兩者無明顯差異。⑦對于體外沖擊波治療無效或輸尿管鏡取石手術(shù)失敗的病人，經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石是合適的選擇[4]。

總之，對于位于輸尿管上段腰3～腰5椎體間的輸尿管結(jié)石病人行經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、一次凈石率高、手術(shù)并發(fā)癥少等特點，效果良好，是微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的有效術(shù)式，值得推廣。

[1]馬潞林，洪鍇，趙磊，等．腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用(附12例報告)[J]．臨床泌尿外科雜志，2005,20(4)：216-217．

[2]徐紅方，童雪芳，陸紅全，等．腹腔鏡下中上段輸尿管切開取石術(shù)[J]．臨床泌尿外科雜志，2007，26(8)：617-618．

[3]萬里軍，童炎岳,雷樟銘等腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)39例療效分析[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2008，11(10)：206-207．

[4]周四維．輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)外科治療[J]．中華泌尿外科雜志，2006，25(6)：309-310．

2014-03-25

洛陽市第六人民醫(yī)院，河南洛陽 471003

李世鋒(1978-)，男，河南洛陽人，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作。

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1672-688X(2014)02-0120-02