范軍強

高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路47例治療體會

Treatmentof47CaseswithHypertensiveCerebralHemorrhageofBasalGangliaRegionbyLateralFissureSurgery

范軍強

目的探討高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路的臨床效果。方法回顧性分析47例超早期高血壓基底節(jié)腦出血經(jīng)外側裂手術入路患者的臨床資料。結果所有病例均為高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路，術后24～48 h復查頭顱CT顯示血腫清除率>90%者35例，血腫清除率60%～80%者10例，其中2例術后復查血腫量>50%。術后存活46例，45例隨訪0.5 a。日常生活評分：Ⅰ級4例，Ⅱ級27例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。結論高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路腦組織損傷輕、血腫清除徹底、止血可靠、復發(fā)率低、手術效果好，是治療高血壓基底節(jié)腦出血有效的手術方式之一。

高血壓；基底節(jié)腦出血；外側裂手術入路

高血壓腦出血是腦血管病中死亡率和致殘率都很高的一種疾患，在我國占全部腦卒中21%～48%[1]。部分患者需要手術治療，隨著顯微手術技術的提高，手術治療已顯示較優(yōu)的趨勢，手術后死亡率及致殘率明顯降低[2]。我科于2010年8月至2014年8月行超早期高血壓基底節(jié)腦出血經(jīng)外側裂手術入路47例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組47例患者中，男30例，女17例。年齡35～73歲；43例均有高血壓，病史3～15 a，4例平常未測量血壓，但入院時血壓明顯高于高血壓標準。術前意識：21例昏睡，淺昏迷18例，中度昏迷8例。術前格拉斯哥昏迷評分<6分2例，6～8分11例，9～12分29例，13～15分5例。術前雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏9例，患側光反應遲鈍23例；單側腦疝14例，雙側腦疝1例。出血部位及出血量：術前CT掃描示血腫均位于基底節(jié)區(qū)，伴破入腦室5例，出血量按多田氏公式計算：血腫35～50 mL 28例，50～70 mL 15例，>70 mL4例。均于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病7 h內超早期手術。

1.2手術方法47例患者均在氣管插管全麻下手術。根據(jù)血腫量、中線移位情況、術前意識及瞳孔綜合判定采用擴大翼點、翼點骨窗開顱，咬除蝶骨嵴，硬腦膜呈弧形剪開，暴露外側裂，腦棉保護側裂血管、腦組織，顯微鏡下根據(jù)側裂血管情況應用顯微剪刀剪開蛛網(wǎng)膜2～3 mm，釋放腦脊液，腦壓降低后，銳鈍性結合分開側裂達腦島皮層，在腦島無血管區(qū)切開1～2 cm，向后下側進入血腫腔，按次序血腫腔內清除血腫，注意隨時以腦棉保護腦組織，盡量不傷及血腫壁，活動性出血應用低電流雙極電凝徹底止血，視血腫情況血腫腔內放置硅膠管引流，頭皮妥善固定，外接常壓引流袋。除術前雙側腦疝、單側腦疝血腫清除后、手術時間相對較長或其他因素腦壓降低不明顯患者行硬腦膜減張縫合及去骨瓣減壓9例外，余38例均縫合硬腦膜，回置骨瓣，逐層縫合顳肌、頭皮。

2 結果

所有病例均是高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路，術后24～48 h復查頭顱CT顯示血腫清除率>90%者35例，血腫清除率60%～80%者10例，其中2例術后復查血腫量>50%。術后存活46例；45病例隨訪0.5 a，日常生活評分：Ⅰ級4例，Ⅱ級23例，Ⅲ級15例，Ⅳ級3例。

3 討論

高血壓腦出血的病理機制主要包括血腫占位效應、血腫的分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放血管活性物質等所致的腦水腫、顱內高壓、局部腦血流量及凝血纖溶系統(tǒng)改變等，但僅血腫壓迫不足以引起局部腦循環(huán)和腦代謝障礙，而血凝塊釋放的凝血酶、紅細胞分解產(chǎn)物等，則可引起局部腦水腫，引起代謝紊亂，甚至神經(jīng)細胞壞死[3]。超早期手術目的是阻斷因血腫造成的繼發(fā)性損害，本組病例均在7 h內行超早期經(jīng)外側裂手術，手術后腦組織損傷輕，血腫清除徹底，止血可靠，復發(fā)率低，取得較好的臨床效果。高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路有以下優(yōu)點：①高血壓基底節(jié)腦出血的出血動脈大部分為豆紋動脈，位于血腫前部，經(jīng)外側裂入路，能夠看清出血點，止血確實可靠，降低術后再出血的幾率；②外側裂是位于額顳頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，經(jīng)此入路，手術路徑縮短，腦組織損害輕，且該入路開放了側裂池、頸動脈池等腦池，釋放腦脊液，顱內壓降低明顯，術中可減少對腦組織的牽拉而引起的腦損害；③該手術在顯微鏡下操作，不但直視下血腫清除徹底，可有效減少殘余血腫對腦組織的毒性作用，而且顯微鏡下能準確觀察到出血的血管斷端，止血徹底。并且顯微下操作腦組織損害輕，有效減少術后再出血和副損傷。

總之，高血壓基底節(jié)腦出血超早期經(jīng)外側裂手術入路腦組織損傷小、血腫清除徹底、止血可靠、復發(fā)率低、手術效果好。而且也可根據(jù)術前和術中情況，調整骨瓣大小，必要時可去骨瓣以充分減壓，達到有效降低顱壓的目的，作者認為是治療高血壓基底節(jié)腦出血有效的手術方式之一。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:864.

[2]黃強,王穎健.小骨瓣外側裂入路與傳統(tǒng)去骨瓣手術治療高血壓腦出血分析比較[J].吉林醫(yī)學,2011,32(33):6999-7000.

[3]鄧平,吳曉牧.高血壓腦出血病理生理機制研究進展[J].中華腦血管病雜志,2010,4(4)：267-277.

2014-10-06

汝州市第一人民醫(yī)院，河南汝州 467500

范軍強(1975-)，男，河南汝州人，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床與教學工作。

R651.1+1

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1672-688X(2014)04-0273-02