蔣新玲，朱 娜 (寧夏醫(yī)科大總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科二病區(qū)，寧夏 銀川 750001)

PICC可保護(hù)上肢血管網(wǎng)，減少患者的痛苦，減少化療藥物外滲的發(fā)生，同時便于持續(xù)靜脈化療給藥及化療患者反應(yīng)較重時無法進(jìn)食時，給予營養(yǎng)液的輸注，提高了患者的生存質(zhì)量。筆者旨在評估PICC置管在腫瘤患者化療過程中的應(yīng)用效果和意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科自2010年6月～2014年3月穿刺置入PICC管共500例，其中男232例，女268例。其中乳腺癌120例，肺癌150例，卵巢癌130例，淋巴癌100例。藥物為諾維本、長春瑞濱、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇，4例因穿刺成功后置入受阻，在對側(cè)重新穿刺置入。置管時間90～365 d，置管成功498例，失敗2例。

1.2 方法:先妥善準(zhǔn)備好相關(guān)器材和用物?；颊唧w位取平臥位，選擇合適的穿刺靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈均可)，穿刺側(cè)手臂外展90°，測量定位，確定插管長度。建立無菌區(qū)，打開PICC包，戴無菌手套，用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管并濕化導(dǎo)絲，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。遵循無菌操作原則消毒穿刺點(diǎn)，直徑10～15 cm，合理包扎止血帶，換無菌手套、鋪無菌巾，以15°～30°角進(jìn)針穿刺靜脈，見回血后壓低角度再進(jìn)針2～3 cm，確認(rèn)導(dǎo)引套管處于血管后，隔無菌巾松開止血帶，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，撤出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入中心靜脈直至測量長度。撕裂并移去導(dǎo)引套管，抽吸回血確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接肝素帽，用稀釋肝素鹽水正壓封管，4～6層小方紗布塊加壓覆蓋壓迫穿刺點(diǎn)壓迫止血，PICC敷料固定導(dǎo)管。X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。穿刺成功后記錄。

1.3 置管護(hù)理

1.3.1 置管前的護(hù)理:耐心給患者和家屬講解置管的必要性，介紹置管的優(yōu)越性，把相關(guān)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)詳細(xì)交待清楚，明確告知穿刺后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥。做好健康宣教工作，解除患者的思想顧慮，提高配合度。

1.3.2 置管后的護(hù)理:導(dǎo)管置入24 h內(nèi)需更換敷料1次，并注意觀察穿刺局部有無紅腫、滲血、滲液或個別患者對敷貼有無過敏，如有滲血需及時更換，并按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，以后每周更換1次。每次輸注液體前用20 ml NaCl溶液沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。輸液結(jié)束后先用10 ml注射器抽取NaCl溶液5～6 ml沖管，再用10 ml注射器抽取肝素鹽水5～6 ml脈沖式正壓封管。輸注營養(yǎng)液時每隔4小時用NaCl溶液沖管，以防止沉淀物堵塞管腔。指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂不提超過3 kg的重物;指導(dǎo)患者睡覺時不要壓迫PICC側(cè)手臂，盡可能抬高;指導(dǎo)患者穿刺側(cè)做握拳活動，增加置管側(cè)的血液循環(huán);指導(dǎo)患者穿寬松衣服，以免衣服過緊，影響血液循環(huán);指導(dǎo)患者出院后定期到?？崎T診做導(dǎo)管維護(hù)，1周1～2次。

1.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.4.1 機(jī)械性靜脈炎:①操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②在穿刺過程中要選擇肘正中、貴要靜脈等粗大血管，在置管過程中送管動作要輕柔，以減輕對血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷［1］。③所選導(dǎo)管的型號要與血管匹配。④置管后在置管部位上方5～6 cm處沿靜脈穿刺走向覆蓋水膠體敷料［2］。⑤囑患者置管后多做握拳運(yùn)動，不宜做劇烈運(yùn)動，避免提重物?；颊叱霈F(xiàn)靜脈炎性反應(yīng)狀時，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流;腫脹部位熱敷(如熱水袋)，30 min/次;腫脹局部涂抹如意黃金散消腫，本組20例患者經(jīng)處理后3～5 d內(nèi)癥狀均有緩解。

1.4.2 導(dǎo)管感染:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期給予更換敷料同時更換肝素帽，如患者出現(xiàn)感染時，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并拔管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4.3 導(dǎo)管堵塞的處理:一旦發(fā)生輸液不暢，先仔細(xì)檢查導(dǎo)管的體外段是否打折、扭曲，使其保持順暢即可。若導(dǎo)管不完全堵塞，可及時用NaCl溶液脈沖方式?jīng)_管;若無法緩解，可考慮血栓形成，堵塞導(dǎo)管時可考慮用尿激酶進(jìn)行有效處理。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血時，應(yīng)及時用NaCl溶液進(jìn)行沖洗，若患者體力活動頻繁，也應(yīng)增加沖管次數(shù)。

1.4.4 穿刺后局部滲血:穿刺完畢后應(yīng)用3M敷料覆蓋穿刺點(diǎn);外貼PICC專用透明敷貼，囑患者至少壓迫穿刺點(diǎn)30 min;穿刺時避免直刺血管。

1.4.5 導(dǎo)管脫出:置管前要測量置入導(dǎo)管的長度并記錄，囑患者保持貼膜干燥清潔，隨時觀察敷料粘貼情況，觀察是否潮濕，如有卷邊及潮濕及時更換。穿脫衣服時，先脫健側(cè)，先穿患PICC側(cè)，置管肢體避免劇烈運(yùn)動及牽拉。

1.4.6 敷料過敏:避開已發(fā)生過敏炎性反應(yīng)破損的部位，選擇通透性更高的敷料，并相應(yīng)縮短更換敷料和消毒穿刺點(diǎn)的時間，保持敷料的干燥，發(fā)生過敏反應(yīng)的每天換藥。

2 結(jié)果

PICC置管可減輕患者的痛苦，減少護(hù)理人員的工作量，減少了化療藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

3 小結(jié)

PICC置管化療，減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，確保靜脈通暢，有利于患者順利地完成化療，使患者真正體會到“一針治療的優(yōu)越性”。從而提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量，減輕了護(hù)理人員的工作量，并節(jié)省了時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 鄭春輝，王 鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(9):700.

［2］ 華艷萍.PICC置管在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用和護(hù)理體會［J］. 常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，24(6):405.