宮玉紅

(鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 河南 鄭州 450003)

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，因各種原因引起的下肢 嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)病率較高，治療困難，處理不當(dāng)可引起肢體壞死，甚至危及生命［1］。鄭州人民醫(yī)院于2009年1月至2013年11月收治12例下肢嚴(yán)重開放性骨折患者，應(yīng)用組合式外固定支架聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓引流、皮瓣技術(shù)修復(fù)肢體，術(shù)后給予全面護(hù)理，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州人民醫(yī)院于2009年1月至2013年11月收治的12例下肢嚴(yán)重開放性骨折患者，男7例，女5例;年齡10～58歲，平均36.6歲;創(chuàng)傷合并脛骨骨折11例，股骨骨折1例;腘動(dòng)、靜脈損傷1例，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈損傷3例，皮膚缺損大小(3～7)cm×(3～25)cm;后期創(chuàng)面行植皮修復(fù)1例，皮瓣修復(fù)11例。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣2例，內(nèi)踝上皮支皮瓣2例，脛后動(dòng)脈上位穿支皮瓣2例，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣1例，對(duì)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣交腿修復(fù)1例，游離股前外側(cè)皮瓣移植2例，對(duì)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣交腿修復(fù)和游離股前外側(cè)皮瓣移植組合修復(fù)1例。外固定架為北京外固定架研究所生產(chǎn)的組合式外固定架。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻，清除創(chuàng)面污物、無(wú)生機(jī)組織及被污染組織，于脛骨遠(yuǎn)、近端及股骨鉆入斯氏針、骨螺釘，安裝組合式外固定支架，吻合離斷動(dòng)靜脈、肌腱、神經(jīng)，縫合傷口，創(chuàng)面處無(wú)血運(yùn)的脫套皮膚予修補(bǔ)后植皮，創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理:下肢開放性骨折患者容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒［2］，心理康復(fù)對(duì)機(jī)體功能康復(fù)起著積極作用。針對(duì)患者的心理變化，告知患者治療的可能時(shí)間、過(guò)程和成功的病例，鼓勵(lì)患者樹立信心，幫助患者建立正確的認(rèn)知方式。

1.3.2 全身情況觀察:觀察患者意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、體溫等生命體征的變化，監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀、尿素氮等指標(biāo)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取措施。

1.3.3 并發(fā)癥防治:指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成;定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡形成;指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰，預(yù)防肺炎發(fā)生。

1.3.4 疼痛護(hù)理:疼痛一般在術(shù)后24 h達(dá)高峰，易導(dǎo)致患者情緒低落、煩躁、食欲差，誘發(fā)血管痙攣，需進(jìn)行預(yù)防用藥，成人用視覺模式評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，疼痛評(píng)分＞3分給予藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。

1.3.5 組合式外固定支架及肢體的觀察護(hù)理:注意觀察支架有無(wú)松動(dòng)，外固定針有無(wú)滑動(dòng)，釘?shù)烙袩o(wú)紅腫、滲血，每天用75%乙醇滴針道周圍2次。發(fā)生釘?shù)捞幪弁醇又?、滲液增多等感染癥狀時(shí)，告知醫(yī)師，必要時(shí)給予切開引流。術(shù)后1周內(nèi)每2 h觀察1次患肢末端或皮瓣的皮膚顏色、溫度、腫脹情況及毛細(xì)血管反應(yīng)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常即報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理，必要時(shí)手術(shù)探查，防止血栓形成、肢體壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.6 負(fù)壓封閉引流(VSD)的管理:應(yīng)每日及時(shí)觀察VSD引流情況，觀察引流管是否通暢，是否漏氣、漏液及引流物性質(zhì)、顏色、量，壓力維持在-200～-400 mmHg，最大不超過(guò)-600 mmHg。

1.3.7 術(shù)后功能鍛煉:術(shù)后6 h麻醉作用消失，即行患肢股四頭肌等張收縮活動(dòng)和足趾輕度屈伸活動(dòng)，利于靜脈回流。創(chuàng)面愈合后，加大足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量和幅度，如患肢行皮瓣修復(fù)術(shù)，限制皮瓣臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)2周，以免牽拉皮瓣，影響血運(yùn)。

2 結(jié)果

12例下肢嚴(yán)重開放性骨折患者，肢體全部成活。二期行皮瓣修復(fù)11例，植皮修復(fù)1例，術(shù)后8～16個(gè)月骨折完全愈合。X線片示:骨折周圍骨痂生長(zhǎng)良好，骨化正常。帶支架時(shí)間7.5～13.0個(gè)月，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)4例，良6例，差2例，3例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，局部切開引流、換藥后治愈。術(shù)后平均隨訪1 a，6例患者最終殘留足部分皮膚感覺缺失。

3 討論

下肢嚴(yán)重開放性骨折常并發(fā)多處組織嚴(yán)重?fù)p傷，病情復(fù)雜，治療困難，及時(shí)正確的手術(shù)治療、嚴(yán)密的術(shù)后病情觀察、護(hù)理、康復(fù)鍛煉才能最大程度地促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，減少傷殘發(fā)生。

3.1 釘?shù)雷o(hù)理的重要性 應(yīng)用外固定架主要并發(fā)癥是針孔感染，發(fā)生率約為21% ～42%［3-4］。針孔感染按程度不同分為輕、重兩類。輕度感染表現(xiàn)為:針孔周圍皮膚微紅、微痛、針孔處無(wú)纖維性包裹或包裹不嚴(yán)密、時(shí)有少量漿液滲出，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)上述癥狀加重，休息后減輕。嚴(yán)重針孔感染表現(xiàn)為:針孔流膿，周圍皮膚糜爛，有炎性肉芽組織增生甚者體溫升高等全身表現(xiàn)。所以護(hù)理觀察工作尤為重要，可對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早期干預(yù)，取得好的治療效果。

3.2 創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流 中心負(fù)壓引流一般維持在－200～ －400 mmHg，最高不超過(guò) －600 mmHg。下肢嚴(yán)重開放性骨折創(chuàng)面范圍廣泛，軟組織損傷及污染嚴(yán)重，產(chǎn)生大量滲液及毒素，創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流可及時(shí)清除創(chuàng)面滲液及壞死組織，為創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件，負(fù)壓環(huán)境可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，有利于原位回植皮膚的成活。VSD在使用過(guò)程中還要及時(shí)仔細(xì)觀察，確保引流通暢。要時(shí)常檢查封閉的完整性，引流管管型是否保持良好，以維持一個(gè)持續(xù)負(fù)壓環(huán)境。

3.3 術(shù)后肢體的康復(fù)鍛煉 早期正確的功能鍛煉可以加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，若軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，肌肉、肌腱一期修復(fù)，早期應(yīng)維持關(guān)節(jié)功能位，3周后再行患肢損傷部位臨近關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉。如患肢行皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后限制皮瓣臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)2周，以免牽拉皮瓣，影響血運(yùn)。

總之，應(yīng)用組合式外固定支架聯(lián)合負(fù)壓引流、皮瓣技術(shù)治療下肢嚴(yán)重開放性骨折，術(shù)后給予有效的綜合護(hù)理及功能康復(fù)鍛煉，能有效避免肢體壞死，促進(jìn)骨折愈合。

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