孫和民 于慶海 賈慶宇 孫占洋

·病例報(bào)告·

剖宮產(chǎn)術(shù)中滴注羥乙基淀粉130/0.4致過(guò)敏性休克1例

孫和民 于慶海 賈慶宇 孫占洋

剖宮產(chǎn)；羥乙基淀粉130/0.4；休克，過(guò)敏性

患者，女，20歲，術(shù)前診斷：宮內(nèi)孕39+5周，臀位，胎膜早破。擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。患者神志清楚，術(shù)前病情評(píng)估一般情況良好，輔助檢查血常規(guī)：HGB 90 g/L，HCT 29.2%，尿常規(guī)、生化、凝血功能等均正常，心電圖(ECG)示未見(jiàn)異常，胸部X線檢查正常既往體健，無(wú)手術(shù)麻醉史。無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。0∶33，患者推入手術(shù)室，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)心率85次/min，呼吸22次/min，血壓128/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指氧飽和度(SpO2)98%。0∶38，于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，0∶42蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%左旋布比卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml，硬膜外置管成功后躺平，0∶48測(cè)麻醉平面在T8水平，心率78次/min,血壓110/70 mm Hg，SpO2:98%。0∶52，心率83次/min，血壓109/68 mm Hg，測(cè)麻醉平面仍然是T8水平,手術(shù)順利開(kāi)始。0∶58，0.9%氯化鈉500 ml靜點(diǎn)完畢，嬰兒剖出，繼之給予HES130/0.4氯化鈉注射液500 ml輸注。1∶10，患者出現(xiàn)頸面頰潮紅,聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難，全身蕁麻疹，血壓70/30 mm Hg,查看麻醉平面與術(shù)前比較無(wú)變化，立即給予加大吸氧流量和滴注麻黃堿10 mg，血壓升至95/70 mm Hg。1∶13，血壓再次下降為70/40 mm Hg，SpO275%，HES130/0.4氯化鈉注射液已滴注70 ml，綜合分析可能為HES130/0.4所致過(guò)敏性休克，立即更換為0.9%氯化鈉注射液，面罩加壓輔助呼吸，靜脈注射地塞米松20 mg、鹽酸腎上腺素0.5 mg，并與多巴胺100 mg加0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，5%碳酸氫鈉注射液150 ml靜脈滴注8 min后測(cè)血壓100/60 mm Hg,蕁麻疹消失，停升壓藥?kù)o脈輸注，10 min后缺氧癥狀改善，SpO299%，呼吸平穩(wěn)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，心電監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后恢復(fù)良好，7 d后痊愈出院。

討論手術(shù)中輸注大量的晶體液和膠體液，在維持機(jī)體有效血容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮著極為重要的作用。羥乙基淀粉液(hydroxyethyl starches,HES)130/0.4是最新一代中分子量人工膠體制劑，以其優(yōu)良的理化性能和良好的擴(kuò)容效果，成為目前應(yīng)用最廣泛的人工膠體。其主要毒副作用為皮膚瘙癢，類(lèi)似中度流感的癥狀，心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速等，罕見(jiàn)發(fā)生過(guò)敏性樣反應(yīng)、支氣管痙攣、非心源性肺水腫等。

羥乙基淀粉氯化鈉注射液是容量治療中使用最多的人工膠體液，具有維持血容量，改善微循環(huán)、提高組織供氧之作用[1]。第三代HES 130/0.4因其用費(fèi)較低和操作方便已廣泛應(yīng)用于外科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)患者的血管內(nèi)容量治療中。但可能會(huì)影響凝血功能、腎功能，造成瘙癢、組織潴留和一定的病死率[2]。但在歐洲危重病協(xié)會(huì)《關(guān)于危重患者中膠體應(yīng)用的共識(shí)》[3]中明確指出：所有的人工膠體(包括HES、明膠和右旋糖酐)中均存在腎臟方面的副作用。此外，如果以白蛋白作為參考膠體，人工膠體過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率分別為：右旋糖酐 2.32%、HES 4.51%、明膠12.4%，HES使用后皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯增加。但實(shí)際臨床應(yīng)用中，也偶有過(guò)敏性休克之報(bào)道。

本例患者術(shù)前病情評(píng)估一般情況良好，用藥前生命體征平穩(wěn)，未訴任何不適，用藥后出現(xiàn)頸面頰潮紅、蕁麻疹、氣道痙攣、血壓下降、經(jīng)抗過(guò)敏抗休克治療后即有所改善并逐漸恢復(fù)正常，符合過(guò)敏性休克特點(diǎn)，屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。該例患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)前僅輸注0.9%氯化鈉注射液，無(wú)其他特殊用藥，停止HES靜點(diǎn)，患者癥狀迅速緩解，故確診為HES130/0.4引起的過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張，支氣管平滑肌收縮，氣道痙攣，毛細(xì)血管通透性增加，未經(jīng)不及時(shí)救治，可發(fā)生導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。另外，文獻(xiàn)報(bào)道，HES130/0.4輸注過(guò)快，可能發(fā)生非心源性肺水腫，心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，也應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員重視。

因此，在臨床工作中應(yīng)提高任何藥物都可能發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)的防范意識(shí)，特別是麻醉醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察患者的生命體征變化，如果出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和休克，應(yīng)立即對(duì)癥處理，同時(shí)查找誘發(fā)因素，及時(shí)做出正確診斷和治療。

1 秦鐘,張兆平,孫國(guó)華.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)休克患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響.河北醫(yī)藥，2012,34:54-55.

2 Hartog CS,Kohl M,Reinhat K.第三代羥乙基淀粉( HES 130/0.4) 在復(fù)蘇中應(yīng)用的系統(tǒng)性綜述:安全性尚未得到充分肯定.麻醉與鎮(zhèn)痛，2013，8：57-69.

3 潘愛(ài)軍,劉寶歐.洲危重病協(xié)會(huì)關(guān)于危重患者中膠體應(yīng)用的共識(shí).中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013,25:59-61.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.077

067500 河北省平泉縣中醫(yī)院麻醉科(孫和民)，手術(shù)室(賈慶宇、孫占洋)；河北省平泉縣第二醫(yī)院內(nèi)科(于慶海)

R 994.11

A

1002-7386(2014)09-1437-02

2013-11-07)