林欣，雷艷，黃朝芳，陳求薇

(中國人民解放軍第187醫(yī)院腫瘤科，海南?？?571159)

·護理·

早期護理干預(yù)預(yù)防腫瘤患者PICC置管術(shù)后機械性靜脈炎的療效觀察

林欣，雷艷，黃朝芳，陳求薇

(中國人民解放軍第187醫(yī)院腫瘤科，海南?？?571159)

目的探討早期護理干預(yù)對預(yù)防腫瘤患者經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)術(shù)后機械性靜脈炎的療效。方法回顧性分析2010年5月至2013年5月在我院腫瘤科住院行PICC的410例患者的臨床資料，均采用早期護理干預(yù)，其中包括PICC術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后的多項護理措施。結(jié)果410例中共發(fā)生靜脈炎34例，其中Ⅰ級19例，占4.63%；Ⅱ級14例，占3.41%；Ⅲ1例，占0.24%；Ⅳ級0例。結(jié)論早期護理干預(yù)對預(yù)防腫瘤患者PICC術(shù)后的機械性靜脈炎安全、臨床效果良好、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

早期護理干預(yù)；經(jīng)外周中心靜脈置管；機械性靜脈炎

腫瘤患者在化療過程中要在短時間內(nèi)注入大劑量的化療藥物，多種化療藥物對血管的刺激較大，以前往往需要留置中心靜脈置管以減少對外周血管的刺激。經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是近年來快速發(fā)展的一項新技術(shù)，其操作是通過外周靜脈穿刺途徑，使導(dǎo)管遠端達到中心靜脈，因技術(shù)難度小，使得其在臨床上得到了大量的應(yīng)用，也是護士能夠進行的唯一穿刺操作。隨著PICC在臨床上的廣泛運用，相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)也隨之增加，其中機械性靜脈炎最為常見，我們在2010年5月到2013年5月采用早期護理干預(yù)預(yù)防腫瘤患者PICC術(shù)后的機械性靜脈炎的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例均為2010年5月至2013年5月在我院腫瘤科住院患者，共410例，均行PICC置管，男性289例、女性121例，年齡20～79歲，平均(42.5±4.5)歲。疾病種類：胃癌74例，腸癌124例，乳腺癌49例，肺癌51例，肝癌47例，淋巴瘤37例，其他腫瘤28例。置管位置：貴要靜脈109例，正中靜脈232例，頭靜脈69例。留置導(dǎo)管時間10～238 d，平均(81.1±16.8)d。

1.2 方法所有的PICC操作均由我科三位具有PICC穿刺資格者的資深護士執(zhí)行，PICC導(dǎo)管為美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三相瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管長度為60 cm，固定材料采用3M透明貼膜。所有的PICC導(dǎo)管均用(0.125 mg/ml)地塞米松溶液40 ml預(yù)處理導(dǎo)管，采用PICC標準置管程序置管，PICC置管順利后行胸片檢查，并采正壓封管方式用稀釋肝素液封管。留置PICC導(dǎo)管成功后均采用微波治療儀行局部理療，照射功率30 W，時間30 min，2次/d。

1.3 機械性靜脈炎判斷標準采用美國靜脈輸液護理學(xué)會中靜脈炎程度判斷標準評價，Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度大于2.5 cm。

2 結(jié)果

410 例中共發(fā)生機械性靜脈炎34例，其中Ⅰ級19例，占4.63%；Ⅱ級14例，占3.41%：Ⅲ1例，占0.24%：Ⅳ級為0例。17例機械性靜脈炎采用33%硫酸鎂濕敷，4 h/次，2次/d，每5 d為一個療程。17例機械性靜脈炎采用50%紅樹液濕敷，4～6 h/次，2次/d，每5 d為一個療程。1例采用33%硫酸鎂濕敷無效，后換用50%紅樹液濕敷，效果仍不明顯后拔管。

3 討論

腫瘤患者常常需要多療程化療，盡管目前化療藥物對血管刺激有所降低，但聯(lián)合用藥和多療程運用決定了血管刺激是不可避免的，外周血管受化療藥物刺激后易產(chǎn)生紅腫、疼痛、閉鎖等靜脈炎表現(xiàn)，導(dǎo)致化療途徑失效[1-2]。PICC由于直接留置導(dǎo)管到中心靜脈，對外周血管刺激小，而且PICC置管血管易見、危險性小、易于操作、方便護理，是腫瘤患者化療不錯的選擇。

機械性靜脈炎是PICC術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，屬于無菌性炎癥，主要是穿刺導(dǎo)管對血管壁的刺激，誘發(fā)血管壁的無菌性反應(yīng)。這個與穿刺所選擇的導(dǎo)管，穿刺的方式包括穿刺者的技術(shù)，也和患者的配合程度有關(guān)。雖然有較多的PICC術(shù)前預(yù)防方法[3]，但是機械性靜脈炎仍有一定的發(fā)生率，腫瘤患者由于其免疫力低下等特殊性則更為常見[4]。

早期護理干預(yù)不僅僅是PICC術(shù)前護理干預(yù)，而貫穿整個PICC過程中，包括術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后。我們總結(jié)早期護理干預(yù)對預(yù)防腫瘤患者PICC術(shù)后的機械性靜脈炎經(jīng)驗如下。

PICC術(shù)前，包括術(shù)前與患者前期充分溝通，PICC患者多為首次置管，對穿刺過程不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，容易導(dǎo)致操作期間肌肉僵硬，血管收縮而增加導(dǎo)管于血管內(nèi)膜接觸機會而增加發(fā)生機械性靜脈炎的可能性。術(shù)前對PICC導(dǎo)管用地塞米松溶液進行預(yù)處理，以減少機械性靜脈炎的發(fā)生率，特別是減少Ⅲ級和Ⅳ級靜脈炎的發(fā)生，同陳桂英等[5]報道。由于機械性靜脈炎的發(fā)生可能與所選擇的導(dǎo)管有關(guān)[6]，我們選擇的是美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三相瓣膜式PICC導(dǎo)管，這種導(dǎo)管比較柔軟，生物相容性好，同等條件下出現(xiàn)機械性靜脈炎的可能性少。

PICC術(shù)中也要與患者充分溝通，申屠英琴等[7]報道術(shù)中與患者充分溝通，緩解患者緊張情緒，避免血管痙攣，我們也采取術(shù)中溝通的方法，提前告訴患者可能會出現(xiàn)的不適，盡量緩解緊張情緒。規(guī)范化的操作也是早期護理干預(yù)的措施，我們挑選三位進行了專業(yè)培訓(xùn)并且具有PICC穿刺資格者的資深護士執(zhí)行PICC操作。在穿刺血管的選擇上，理論上應(yīng)該選擇右側(cè)路徑，最好選擇血管粗、路徑直、靜脈瓣相對少的貴要靜脈穿刺置管，但是由于腫瘤患者肘下靜脈多次抽血或者輸液，多被破壞，且考慮肘下靜脈穿刺患者日后活動度差，舒適度差[8]，我們部分患者選擇在B超配合下行肘上靜脈穿刺，效果好，同侯文靜等報道[9]。

PICC術(shù)后早期理療是必不可少的一部分，術(shù)后當(dāng)日即可采用微波治療儀行局部熱療，微波可以使局部組織血管擴張，加速血液循環(huán)，起到消炎止痛的作用，與顧蘭等[10]報道一致。接著進行局部訓(xùn)練，增加局部血液循環(huán)量，如用握力器鍛煉，且僅僅活動手部，加速患側(cè)血液循環(huán)，與黃敏清等[11]報道一致。也可以進行一系列生活上的輔導(dǎo)，如指導(dǎo)患者洗澡時用乳膠手套，剪開四個指套后再用手套套在PICC置管位置，洗澡后緩慢取下手套，擦干水珠即可；或者用毛巾疊成四層，包住PICC置管處，洗澡后取下毛巾即可。同時針對我科部分患者遠在五指山、樂東、儋州等，離縣城遠，交通不便，給患者聯(lián)系好當(dāng)?shù)蒯t(yī)院參加過海南護理學(xué)會組織的PICC維護培訓(xùn)的專業(yè)護士進行維護。

通過以上的多項護理早期干預(yù)措施，本組機械性靜脈炎的發(fā)生率為8.29%。針對出現(xiàn)的34例機械性靜脈炎，我們對其中的17例采用33%硫酸鎂濕敷，17例采用50%紅樹液濕敷，僅1例中途拔管。

綜上所述，早期護理干預(yù)對預(yù)防腫瘤患者PICC術(shù)后的機械性靜脈炎臨床效果良好，早期護理干預(yù)貫穿整個PICC術(shù)全程，不光需要術(shù)前充分溝通，預(yù)處理導(dǎo)管，也需要選擇專業(yè)PICC操作人員及早期理療，還需要PICC術(shù)后定期護理，值得臨床推廣。

[1]郭麗明,上官志毅,紀紅梅,等.1770例腫瘤患者PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].護理管理雜志,2010,10(6):436-437.

[2]李青,陳影,樊雪茹腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(13):158-159.

[3]楊月華,沈玲玲.雙氯芬酸鈉乳劑預(yù)防PICC致機械性靜脈炎的效果觀察[J].中華護理雜志,2010,45(5):416-417.

[4]李彩云,柴長梅,曹慶榮.腫瘤化療患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].臨床護理雜志,2011,10(5):22-25.

[5]陳桂英,王惠琴,林丹妮.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用[J].中華護理雜志,2011,46(2):131-132.

[6]袁云,王妙君,鄭友貞,等.腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染原因調(diào)查分析及對策[J].現(xiàn)代臨床護理,2010,9(8):10-12.

[7]申屠英琴,趙銳祎,陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志,2011,46(2):131-132.

[8]繆景霞,周瑾,鐘奕.PICC不同置管部位對患者舒適度的影響[J].護理學(xué)報,2010,17(1B):63-64.

[9]侯文靜,李世英.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].天津護理,2010,18(2):72-73.

[10]顧蘭,吳嘉維.微波理療聯(lián)合水膠體敷料在減輕PICC置管后并發(fā)機械性靜脈炎中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2012,18(21):66-67.

[11]黃敏清,黃蝶卿,胡春儀,等.握力器鍛煉預(yù)防PICC所致的機械性靜脈炎[J].護理學(xué)雜志,2011,26(11):8-9.

Clinical effect of early nursing intervention in the prevention of mechanical phlebitis in the patients of carcinoma after PICC.

LIN Xin,LEI Yan,HUANG Chao-fang,CHEN Qiu-wei.Department of Oncology,the 187thHospital of Chinese PLA,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of early nursing intervention in the prevention of mechanical phlebitis in the patients of carcinoma after peripherally inserted central catheter(PICC).MethodsThe clinical data of 410 patients undergoing PICC in the Department of Oncology in our hospital from May 2010 to May 2013 were reviewed and evaluated,which all

early nursing intervention before,during and after PICC.ResultsThirty-four patients occurred mechanical phlebitis among the 410 patients,with 19 cases of levelⅠ,accounting for 4.63%,14 cases of levelⅡ(3.41%),1 case of levelⅢ(0.24%),and 0 case of levelⅣ.ConclusionEarly nursing intervention is safe and effective for the prevention of mechanical phlebitis in the patients of carcinoma after PICC,with less complications,which is worthy of promotion.

Early nursing intervention;Peripherally inserted central catheter(PICC);Mechanical phlebitis

R473.73

A

1003—6350（2014）03—0463—02

2013-07-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0180

林欣。E-mail：linxin187@126.com