劉文清，晁海鵬，耿 磊

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療ESWL失敗后輸尿管結(jié)石24例

劉文清，晁海鵬，耿 磊

輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡； 鈥激光； 體外沖擊波碎石術(shù)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，ESWL 是治療尿路結(jié)石的重要手段，但臨床常遇到ESWL治療失敗的病例。現(xiàn)將我院2011年9月-2013年5月24例輸尿管結(jié)石ESWL治療失敗、改行輸尿管鏡鈥激光治療的病例治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者24例，男18例，女6例，年齡25～67歲。1例結(jié)石0.6 cm×0.8 cm,其余結(jié)石長徑均大于1.0 cm。左側(cè)輸尿管結(jié)石15例，右側(cè)輸尿管結(jié)石9例。所有結(jié)石均伴有不同程度腎積水。

1.2治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉+腰麻成功后，患者取截石位，自尿道外口直視下插WolfF7.8/8輸尿管鏡，膀胱內(nèi)患側(cè)輸尿管開口，沿斑馬導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管鏡，找到結(jié)石，鈥激光對準(zhǔn)結(jié)石，常用能量一般30～40 W，采用“蠶食法”從結(jié)石周邊向中央碎石，將結(jié)石碎成直徑小于0.2mm石屑，如結(jié)石被肉芽組織包裹或結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄，鈥激光調(diào)至息肉模式，切除部分肉芽，切除息肉，切開狹窄，再碎石。對于小的碎石塊，為節(jié)省時間，則用取石鉗將其取出，輸尿管常規(guī)留置雙J管。

2 結(jié)果

本組24例患者一次性碎石取石成功，術(shù)后1個月復(fù)查彩超、KUB平片，結(jié)石完全清除，所有病例均未發(fā)生輸尿管穿孔及輸尿管粘膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38.0℃，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)肉眼血尿，2 d內(nèi)消失。

3 討論

鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖持續(xù)時間為0.25 ms，瞬間激光峰值功率達(dá)10 KM，足以粉碎各種成分結(jié)石，鈥激光深度淺，組織穿透小于0.5 mm，很少發(fā)生穿孔，同時對肉芽、息肉、輸尿管狹窄處理非常方便，出血少。結(jié)石周圍肉芽是造成ESWL失敗的主要原因，本組患者中合并有肉芽包裹者15例，處理合并肉芽、息肉結(jié)石方法：首先將鈥激光模式調(diào)至息肉模式，將大部分肉芽息肉切除，暴露結(jié)石后再碎石，結(jié)石清除后對殘余息肉不必追求剔除干凈，因為過分燒灼可能致輸尿管穿孔，文獻(xiàn)報道，在消除結(jié)石的刺激作用后息肉會慢慢消失[1]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)雖然較開放有很大的優(yōu)越性，但是技術(shù)要求還是很高，手術(shù)并發(fā)癥，如輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫、輸尿管斷裂、出血，嚴(yán)重感染敗血癥等在各級醫(yī)院中時有出現(xiàn)，手術(shù)中的注意事項包括：保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲或?qū)Ч艿囊龑?dǎo)下進(jìn)入輸尿管，避免視野不清造成粘膜損傷或穿孔。輸尿管鏡在進(jìn)鏡過程中如遇阻力較大，不可強(qiáng)行突入，有時可能為輸尿管痙攣，此時可加大灌注液流量、流速，等待片刻便可進(jìn)入，如輸尿管迂曲，可將病人體位由平臥位改為頭低腳高位，使輸尿管伸直。當(dāng)結(jié)石碎成數(shù)塊，結(jié)石受鈥激光沖擊或灌注液沖洗容易上移，可將鈥激光頻率調(diào)至3～5 Hz，增加單次能量，降低灌注泵水壓和流速。手術(shù)過程中保持視野清晰最為重要，動作輕柔，導(dǎo)絲頭端柔軟為好，泥鰍導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲最好，如遇息肉避免一開始從根部燒灼，以免出血影響視野。留置雙J管可改善腎積水及防止輸尿管狹窄，也有利于小結(jié)石順管排出[2]。

輸尿管中、下段結(jié)石的鈥激光治療療效確切，成功率高，可一次性完全清除結(jié)石，特別對于合并息肉、肉芽的輸尿管下段結(jié)石可降低多次ESWL造成的時間和費(fèi)用上的浪費(fèi)。輸尿管結(jié)石長徑大于1.0 cm者直接以輸尿管鏡鈥激光碎石為宜。

[1] 王書龍，王劭亮，徐友明，等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管息肉的臨床分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2008，2(2)：24-26．

[2] 彭 波，施建昌，鄭金良，等．輸尿管鏡下鈥激光治療尿路結(jié)石230例[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(6)：603-606．

江蘇省金壇市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科,213210

劉文清(1969-)，男，江蘇金壇市人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

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1008-7044(2014)03-0273-01

2013-11-11)