黃 建，紀(jì) 敏

閉合復(fù)位鎖定板內(nèi)固定治療AO-A2型股骨粗隆間骨折療效分析

黃 建，紀(jì) 敏

目的探討閉合復(fù)位近端鎖定板內(nèi)固定技術(shù)治療AO-A2型老年股骨粗隆間骨折的方法和臨床療效。方法選擇28例均屬AO分型A2型老年股骨粗隆間骨折患者，男17例，女11例，平均年齡73歲。全部采用閉合復(fù)位鎖定板內(nèi)固定治療。手術(shù)均與傷后7 d內(nèi)完成。結(jié)果28例患者均獲得臨床隨訪，隨訪率100%，隨訪8～15個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折無延遲愈合及畸形愈合，骨折平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月。按Edwar療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效：優(yōu)19例、良7例、可2例，無失敗病例，優(yōu)良率92.8%。結(jié)論閉合復(fù)位近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療AO-A2型老年股骨粗隆間骨折，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，骨愈合率高，是治療此型骨折的有效方法。

股骨粗隆間骨折; 閉合復(fù)位; 鎖定鋼板； 骨折固定術(shù)，內(nèi)

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，好發(fā)于老年人，占髖部骨折的50%以上。此骨折病死率為15%～20%。其主要的死亡原因是長(zhǎng)期臥床誘發(fā)深靜脈血栓、心腦血管意外、墜積性肺炎及泌尿系感染等。早期手術(shù)治療是趨勢(shì)[1]。AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中歸為A類骨折：A1為簡(jiǎn)單骨折、A2為粉碎骨折、A3為粗隆下骨折。A2型又分為3個(gè)亞型(有一塊內(nèi)側(cè)骨塊，有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨塊,骨折線向下至小粗隆遠(yuǎn)端1 cm)[2]。2009年1月-2012年3月，本科采用閉合復(fù)位股骨近端解剖型鎖定板(PFLP)內(nèi)固定技術(shù)治療AO-A2型粗隆間骨折28例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年1月-2012年3月采用閉合復(fù)位股骨近端解剖型鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折AO-A2型骨折28例，其中男17例，女11例，年齡61～89歲，平均年齡73歲。左側(cè)13例，右側(cè)15例，傷后1～8 d入院，平均2.5 d。均為閉合性骨折。19例行走摔傷，5例騎車摔傷，4例車禍傷。均無嚴(yán)重合并傷。手術(shù)均于7 d內(nèi)完成。

1.2手術(shù)方法 患者入院后均給予完善術(shù)前常規(guī)檢查，并行心肺功能評(píng)估。鼓勵(lì)患者調(diào)節(jié)飲食，練習(xí)臥位大小便。積極治療基礎(chǔ)性疾病，調(diào)節(jié)身體狀態(tài)適宜手術(shù)并積極預(yù)防治療并發(fā)癥。均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后，將患者置于骨科專用手術(shù)牽引床上，健肢稍外展固定骨盆，在透視下牽引患肢，糾正短縮畸形后外展患肢15～30度，糾正成角畸形，內(nèi)旋5～15度糾正前傾角畸形。用C臂型透視機(jī)透視檢查股骨粗隆間骨折復(fù)位情況，透視需包括股骨近端正位和側(cè)位。復(fù)位滿意后固定牽引床。常規(guī)消毒鋪巾，取大腿外側(cè)直切口，長(zhǎng)8～14 cm,分離軟組織至骨膜，選擇4～8孔的近端解剖型鎖定板固定，透視引導(dǎo)打入導(dǎo)針，力求近端鎖釘在股骨頸中心。小轉(zhuǎn)子復(fù)位常較困難，固定亦較難，本組病例嘗試用絲線縫扎3例，鋼絲纏札2例，螺釘固定3例。其余病例未特殊處理小轉(zhuǎn)子。沖洗切口縫合，所有病例均未放置引流管。

1.3術(shù)后處理 圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，輔助應(yīng)用抗血栓抗凝藥物及抗骨質(zhì)疏松藥物，并注意補(bǔ)充水電解質(zhì)能量，必要時(shí)給予輸血輸?shù)鞍准m正貧血低蛋白。術(shù)后抬高患肢，行肌肉收縮功能鍛煉。無痛進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。要求定期復(fù)查X線平片了解骨折愈合情況。根據(jù)患者情況6～8周允許扶拐部分負(fù)重行走，視骨痂愈合情況12～18周棄拐完全負(fù)重行走。

1.4臨床隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本組28例患者均獲得臨床隨訪，隨訪率100%。采用電話回訪預(yù)約來院復(fù)查主要觀察骨折愈合情況和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。按Edwar療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間45～65 min,平均50 min。出血量150～250 ml,平均220 ml。所有病例切口一期愈合。28例患者均獲得臨床隨訪，隨訪率100%，平均隨訪13個(gè)月。骨折無延遲愈合及畸形愈合，無內(nèi)固定斷裂骨不連失敗病例。骨折平均愈合時(shí)間4.5月。根據(jù)按Edwar療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例、良7例、可2例，無失敗病例，優(yōu)良率92.8%。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是下肢最常見的骨折之一，也是骨科醫(yī)生在日常工作及學(xué)術(shù)會(huì)議上經(jīng)常討論的話題。老年轉(zhuǎn)子間骨折已從傳統(tǒng)單純骨折治療轉(zhuǎn)化為救治生命的整體治療。針對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折所帶來的家庭及社會(huì)問題，在醫(yī)療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療，盡早負(fù)重下地行走，盡早生活自理，這是目前的共識(shí)，也是醫(yī)生爭(zhēng)取達(dá)到的治療目標(biāo)[1]。AO-A2型轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定型骨折，常需要手術(shù)治療。手術(shù)治療策略包括3種形式，即經(jīng)皮外固定技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中內(nèi)固定技術(shù)又分為經(jīng)典的髓內(nèi)固定技術(shù)和側(cè)方釘板固定技術(shù)2種。PFLP內(nèi)固定屬于側(cè)方釘板內(nèi)固定技術(shù)。此種手術(shù)技術(shù)引進(jìn)BO理念生物固定及微創(chuàng)理念。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、骨折骨膜干擾輕、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單、療效滿意等優(yōu)勢(shì)。PFLA的設(shè)計(jì)近端螺釘?shù)姆较蚍植荚诓煌钠矫?，?duì)骨折塊更具把持力。術(shù)中不剝離顯露骨折線，通過閉合復(fù)位達(dá)到復(fù)位目的。通常小轉(zhuǎn)子的復(fù)位不能滿意，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)不用過多強(qiáng)求小轉(zhuǎn)子的復(fù)位。但是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)特別是股骨矩處的缺損始終是手術(shù)治療后的隱患，目前正在研究通過微創(chuàng)的方法復(fù)位小轉(zhuǎn)子并堅(jiān)強(qiáng)固定。實(shí)際操作困難較大，急需設(shè)計(jì)一種微型小轉(zhuǎn)子復(fù)位器械。

臨床上治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定主要分為髓外釘板和髓內(nèi)釘兩大系統(tǒng)，前者以DHS、PFLA為代表，后者以Gamma釘、PFNA為代表，其治療的目地，以良好的復(fù)位，有效的固定，使患者能夠術(shù)后早期活動(dòng)早期離床，從而盡快恢復(fù)功能活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。PFLP及DHS有各自的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥。PFLP對(duì)粗隆間骨折合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及部分EvansⅢ型的效果明顯，DHS對(duì)EvansⅠⅡⅢ型骨折合適[3]。

鎖定鋼板的內(nèi)固定生物學(xué)原理包括加壓原則 、中和原則、橋接原則及結(jié)合原則，特別適用于骨質(zhì)疏松骨折、粉碎性骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折[4]。盡管鎖定鋼板適應(yīng)癥較寬，但并不適用于需要斷端間加壓的簡(jiǎn)單骨折。鎖定鋼板內(nèi)固定斷裂的原因是多方面的，在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，熟練其操作原則，不斷改進(jìn)操作技巧，高度重視術(shù)后康復(fù)及隨訪，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以避免或盡量減少不良事件的發(fā)生[5]。PFLP用于治療老年粗隆間AO-A2型骨折在臨床上開展的時(shí)間還有限，還需要進(jìn)一步的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，仍需要更多的臨床病例進(jìn)一步觀察研究。目前總結(jié)PFLP在治療老年性股骨粗隆間AO-A2型骨折獨(dú)特的優(yōu)越性體現(xiàn)在：(1)鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨固定，呈不同角度鎖定在一起后形成一個(gè)牢固的整體，既可維持肢體的長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ唬苊饴葆斔蓜?dòng)，為早期功能鍛煉提供良好條件[6]；(2)不剝離骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠點(diǎn)狀接觸固定，帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖扣于接骨板上，在骨面上不會(huì)產(chǎn)生額外的壓力，降低接骨板對(duì)骨膜的壓迫性損傷以最大限度地保護(hù)骨膜的完整性，有利于骨折愈合；(3)對(duì)于接骨板無需行精確折彎，可單側(cè)皮質(zhì)骨固定；(4)接骨板具有成角穩(wěn)定性，固定牢固，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生率；(5)螺釘鎖定后，避免螺釘?shù)幕仆顺?，降低骨折?nèi)固定最常見的并發(fā)癥螺釘脫出的發(fā)生率[7]。

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安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院 骨科，233400

黃 建(1978-)，男，安徽淮北市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R681.8

A

1008-7044(2014)03-0268-02

2013-10-30)