張安慶

外傷性腦梗塞28例臨床診治分析

張安慶

目的 分析外傷性腦梗塞的診治療效。方法 對2006年6月-2012年4月本院收治的28例外傷性腦梗塞患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組病例治療18 d～3個月，隨訪3個月～1年，平均6個月。28例患者中，14例恢復(fù)良好，中殘5例，重殘2例，死亡7例。結(jié)論 外傷性腦梗塞機制復(fù)雜，并發(fā)癥多，常引起比較嚴重的神經(jīng)功能缺損，致殘率和病死率高，應(yīng)加強對外傷性腦梗塞的研究，以提高患者的生存質(zhì)量

顱腦損傷； 腦梗塞； 診治

外傷性腦梗塞是繼發(fā)于顱腦損傷后，腦血管發(fā)生嚴重痙攣或閉塞，從而導(dǎo)致腦組織缺血、梗塞，是腦外傷嚴重并發(fā)癥之一，其臨床癥狀體征多于傷后48 h內(nèi)出現(xiàn)，若得不到及時有效的治療，將使病情加重，增加死亡率及致殘率。我院2006年6月-2012年4月收治28例外傷性腦梗塞患者，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料28例均為經(jīng)CT證實的外傷后腦梗塞患者，男19例，女9例；年齡10個月～62歲，年均年齡24．5歲。受傷方式：車禍傷7例，摔跌傷10例，墜落傷7例，打擊傷4例，所有患者傷前均無腦梗塞病史。

1.2 癥狀與體征 本組有昏迷患者19例。按GCS評分：大于13分者3例；9～12分者6例；6～8分者11例；3～5分者8例。單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成10例，頭痛嘔吐9例，偏癱12例，癲癇發(fā)作3例。語言不清5例，偏身感覺障礙11例。

1.3 輔助檢查 本組28例病例分別于傷后1 h～6 d行多次頭顱CT檢查示：硬膜下血腫7例；硬膜外血腫4例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，單雙側(cè)額顳部腦挫裂傷7例；其中伴發(fā)腦內(nèi)血腫5例;原發(fā)性腦干損傷5例。梗塞發(fā)生部位其中顳葉3例；額葉4例；額顳葉3例；顳枕葉2例；基底節(jié)15例；小腦半球1例。

1.4 治療方法 本組對于21例腦梗塞面積小或顱內(nèi)壓不高的患者，予以脫水降壓、抗氧自由基、促腦細胞代謝、鈣離子拮抗劑、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理，而對于顱內(nèi)壓偏高7例患者(顱內(nèi)出血或者大面積腦梗塞)同時予以開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。

1.5 治療結(jié)果 本組治療18 d～3個月，隨訪3個月～1年，平均6個月。按GOS標準評價：28例患者中14例恢復(fù)良好；中殘5例；重殘2例；死亡7例。

2 討論

外傷性腦梗塞常見于顱腦損傷患者傷后1周以內(nèi)，其發(fā)病率約0.05%～1.6%。由于外傷性腦梗塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被腦外傷早期癥狀所掩蓋而造成漏診或誤診[1]。因此對原發(fā)性腦外傷的病情，經(jīng)過及時有效的處理、病情好轉(zhuǎn)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)意識障礙加深，或肢體活動障礙加重，或瞳孔、生命體征的改變者，除考慮顱內(nèi)遲發(fā)性出血發(fā)生可能，或腦水腫加重外，必須要考慮有腦梗塞的可能。因此傷后早期多次復(fù)查頭顱CT非常有必要。

外傷性腦梗塞發(fā)病機制復(fù)雜，目前臨床上認為其發(fā)病基礎(chǔ)主要包括以下幾點：(1)與人的腦血管的解剖結(jié)構(gòu)及受傷機制有關(guān)，如頸內(nèi)動脈顱底段位置較固定，在暴力作用下，易于受到牽拉和擠壓，或者顱底骨折直接損傷血管，導(dǎo)致血管腔狹窄及血栓形成；特別是對于傷時頭頸部有過伸或旋轉(zhuǎn)運動患者應(yīng)引起重視；此外由于人的豆紋動脈、前脈絡(luò)膜動脈及穿支動脈對基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)進行營養(yǎng)供應(yīng)，其走行成直角或近似直角，故容易導(dǎo)致血管壁受損。又由于這些血管相對較長且走形迂曲，特別容易損傷。其也是兒童顱腦外傷后出現(xiàn)腦梗塞常見因素。本組有15例患者基底節(jié)部位腦梗塞，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的53.5%，與文獻報道基本相符[2]。故王忠誠教授認為腦血管遭受機械性損傷是形成外傷性腦梗塞的主要原因[3]。(2)顱腦損傷發(fā)生后患者的血腦屏障受到不同程度的破壞，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，使血液處于高凝狀態(tài)。如果在此基礎(chǔ)上患者伴有高熱、呼吸頻率加快；或一味強調(diào)脫水降顱壓、限制入量將引起血液濃縮，加之盲目使用止血藥進一步加重患者血液高凝狀態(tài)，增加腦梗塞發(fā)生率。(3)顱內(nèi)血腫、腦腫脹可引起腦組織移位，血管受牽拉壓迫使其閉塞導(dǎo)致腦梗塞。特別是顳葉鉤回向小腦幕裂孔擠壓，可使同側(cè)或?qū)?cè)大腦后動脈壓迫于小腦幕切跡緣，致使血流受阻，發(fā)生相應(yīng)供血區(qū)梗塞。(4)傷后低血壓、腦水腫、顱內(nèi)血腫等因素，可導(dǎo)致腦灌注壓下降，血流緩慢；加之腦創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血釋放出的有害物質(zhì)，將誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞鈣離子超載，導(dǎo)致腦血管過度收縮、痙攣，引起腦灌注減少，導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。

治療中我們體會到以下幾點：(1)顱腦損傷患者入院或術(shù)后48 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT或MRI，特別是術(shù)前有腦疝形成或手術(shù)中大骨瓣減壓的患者；如病情變化則隨時復(fù)查，不可一味用顱腦損傷來解釋難以解釋的臨床癥狀，輕型顱腦損傷也不可掉以輕心。(2)應(yīng)避免長時間使用抗纖溶止血劑，同時應(yīng)盡早使用抗血管痙攣及抗氧自由基藥物，監(jiān)測患者的CVP，合理進行脫水和補液治療，避免醫(yī)源性的高凝狀態(tài)。(3)開顱術(shù)后或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期行腰穿放出血性腦脊液，減少對腦血管刺激。(4)去骨瓣減壓要徹底，防止腦組織嵌頓和側(cè)裂區(qū)血管受壓。但減壓或清除血腫時應(yīng)漸進，防止腦組織移位過快造成Wills環(huán)牽拉；此外術(shù)中應(yīng)徹底沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血。(5)兒童頸部肌肉發(fā)育較頭顱相對遲緩，支持保護作用差，外傷時頭顱過伸度大，頸動脈易受損；同時，幼兒大腦中動脈發(fā)出穿通支的角度也比成年人更為垂直，因此，兒童即使在輕度外傷后也可以引起腦梗塞的發(fā)生[4-5]。(6)對于入院時存在低血壓或窒息的患者應(yīng)早期行呼吸循環(huán)支持。如有條件的醫(yī)院可早期予以亞低溫(32℃～34℃)冰毯應(yīng)用以控制腦水腫，減少腦梗塞發(fā)生的面積[6]。

[1] 趙 忠，朱明霞，周 祺，等．急性顱腦損傷并發(fā)腦梗塞臨床分析[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(10)：620．

[2] 丁 曉，馮正健，李智斌，等．外傷性腦梗塞43例診斷與治療[J]．中國航天醫(yī)藥雜志，2002，4(3)：16-17．

[3] 王忠誠．神經(jīng)外科學[M]．武漢：湖北科技出版社，2005：484．

[4] 陳 民．兒童外傷性腔隙性腦梗死23例分析[J]．蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2008，28(1)：167-168．

[5] 蔡春泉，張慶江，馬 驍，等．小兒外傷性腦梗塞的診治[J]．臨床小兒外科雜志，2005，4(2)：269．

[6] 廉 坤，徐 蔚，方紹龍 ，等．外傷性腦梗塞的亞低溫治療臨床分析[J]．2012，33(3)：46-48．

安徽省五河縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，233000

張安慶(1969-)，男，安徽五河縣人，副主任醫(yī)師，大學。

R743.33

A

1008-7044(2014)04-0361-02

2014-02-17)