郭 楊 叢慧芳 劉珊珊 王 旭

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱 150040）

圍絕經(jīng)期失眠是與更年期有關(guān)的一種持續(xù)的睡眠質(zhì)或量令人不滿意的生理障礙,是絕經(jīng)前后諸證中的一個(gè)主要方面,且隨著年齡的增加逐漸加重,嚴(yán)重影響著中老年婦女的生存質(zhì)量問題。近年來更年期失眠的研究成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)。由于傳統(tǒng)的及目前新型的抗失眠藥物均有不同程度的毒副作用、成癮性及禁忌癥等缺陷,嚴(yán)重影響了臨床的治療和依從性,因此中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠的優(yōu)勢(shì)越來越多地得到人們的關(guān)注。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》118條:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！薄督饏T要略》原文：夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。方解：（1）《注解傷寒論》：桂枝、甘草之辛甘也，以發(fā)散經(jīng)中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣。（2）《傷寒貫珠集》：桂枝、甘草，以復(fù)心陽(yáng)之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。本人跟從叢慧芳教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將門診驗(yàn)案1例總結(jié)介紹如下。

病案舉例

患者李某，女，52歲。2013年11月05日初診。主訴：夜不能寐3月余，伴哄熱汗出?，F(xiàn)病史：患者記述51歲絕經(jīng)，半年前出現(xiàn)哄然而熱，進(jìn)而汗出，并伴有胸悶氣短，煩躁易怒，3個(gè)月前由于患者情緒不暢出現(xiàn)失眠，抑郁，口服舒樂安定癥狀不能緩解，夜不能寐，嚴(yán)重影響患者工作與生活。現(xiàn)患者雙目干澀，倦怠乏力，時(shí)有頭暈眼花，胸悶氣短，煩躁易怒，飲食尚可，二便尚可，舌紫黯，苔白，脈弦滑。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，陰毛稀疏；陰道：暢，少量白色分泌物；宮頸：柱狀，輕度糜爛；宮體：前位，常小常硬，活動(dòng)尚可，壓痛（—）；附件：雙側(cè)附件未見明顯異常，壓痛（—）。輔助檢查：甲狀腺功能五項(xiàng)回報(bào)：甲狀腺球蛋白抗體174.9U/mL；肝膽脾超生回報(bào)提示：脂肪肝；膽囊壁欠光滑、膽囊息肉樣變；甲狀腺超生提示：甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，右側(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部分鈣化；盆腔超生未見明顯異常。辨為經(jīng)斷前后，天癸漸竭，腎氣虧虛，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，氣血失調(diào)，臟腑失和，諸癥蜂起，腎陰不足，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，營(yíng)衛(wèi)失和，氣易偏亢，則紅熱汗出；腎陰不足，水虧不能上制心火，心神不寧，故也不能寐；肝開竅于目，肝腎同源，腎陰不足，肝血亦不能濡竅，故雙目干澀，精血不足，疲憊倦?。荒I陰不足，髓海失養(yǎng)，故時(shí)有頭暈眼花；水不涵木，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，則胸悶氣短，心煩易怒。舌脈均為肝虛血瘀之征。治則：滋腎調(diào)肝，疏肝解郁，育陰潛陽(yáng)，除煩安神。處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝10g，龍骨30g，牡蠣30g，黃芪20g，百合15g，郁金10g，浮小麥15g，柴胡10g，黃芩10g，葛根15g，黃柏15g，知母15g，合歡花15g，五味子15g，水牛角15g，龜板15g，遠(yuǎn)志15g，夜交藤10g。7付 水煎300ml 日1付 早晚分服 。方解：方中龍骨咸平質(zhì)重，長(zhǎng)于 重鎮(zhèn)安神，斂浮陽(yáng)而止汗；牡蠣長(zhǎng)于益陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，二藥相須為用，鎮(zhèn)潛浮越之陽(yáng)，固攝耗竭之陰，重鎮(zhèn)安神之功益著，以治神志不寧之標(biāo)；桂枝辛甘性溫，溫通心陽(yáng)；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表；百合，郁金，合歡花，解郁安神，浮小麥益氣固表止汗；五味子寧心安神，生津斂汗，柴胡入肝經(jīng)，黃芩苦寒，柴胡，黃芩一散一清，共解少陽(yáng)之邪；葛根生津退虛熱。知母，黃柏，水牛角以助清熱涼血之功；龜板滋陰潛陽(yáng)，益腎健骨；遠(yuǎn)志，夜交藤，寧心安神；諸藥合用，共奏鎮(zhèn)靜安神，清熱斂汗，疏肝解郁，安神定志之效。

2013年11月11日，2診?；颊呓?jīng)斷前后，哄熱汗出緩解，夜不寐緩解，雙目稍干澀，偶爾倦怠乏力，時(shí)有胸悶氣短，心煩易怒，食欲及二便尚可，舌紫黯，苔白，脈弦滑。處方：前方加 沙參15g，麥冬15g，烏梅15g，鱉甲15g。7付 水煎300ml 日1付 早晚分服 。方解：給予滋陰補(bǔ)虛潤(rùn)燥之品 沙參麥冬；烏梅斂汗配伍鱉甲滋陰，使得陰液得以滋生而不耗傷。

2013年11月16日，3診?；颊吲及橛休p微汗出，夜寐尚可，無明顯雙目干澀，無胸悶氣短，心緒佳，飲食尚可，二便尚可，舌紫黯，苔白脈弦滑。辨為經(jīng)斷前后諸癥范疇，肝郁腎虛型。治則：滋腎疏肝，育陰潛陽(yáng)，除煩安神。處方：前方加 酸棗仁15g，柏子仁15g。7付 水煎300ml 日1付 早晚分服 。方解：酸棗仁，柏子仁，為養(yǎng)心安神之品。

服用此方治療肝郁腎虛型更年期失眠，隨癥加減，在其后一個(gè)月的治療中患者失眠抑郁，心煩焦慮已顯著緩解。

圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸漸竭,加之內(nèi)外因素的影響,肝臟受累首當(dāng)其沖。由于肝腎同源，水不涵木，肝血不足，導(dǎo)致心脈空虛，血不養(yǎng)心，心神不寧，而病失眠。同清·馮兆張《馮氏錦囊卷十二·雜證·方脈不寐合參》對(duì)青年人及老年人睡眠狀態(tài)不同的認(rèn)識(shí),提出了“壯年人腎陰強(qiáng)盛則睡沉熟而長(zhǎng),老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知”,說明不寐的病因又與腎陰的盛衰有關(guān)。宋·許叔微《普濟(jì)本事方·卷一》論述失眠的病因說:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也。此說明肝經(jīng)血虛,魂不守舍,影響心神不安而發(fā)生失眠。并針對(duì)這種病因創(chuàng)制真珠園以育陰潛陽(yáng)。故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合逍遙散加減治療圍絕經(jīng)期失眠，滋腎疏肝，育陰潛陽(yáng)，除煩安神。經(jīng)治療后現(xiàn)患者全身癥狀明顯緩解，肝氣條達(dá)，腎氣充盈，精虧得復(fù)，心神得養(yǎng)，則不寐自愈。