袁 爽 辛效毅

（新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院34期研究生·830054）

高血壓病(EH)是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病，是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題，也是導致人類死亡的常見疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險因素。

高血壓病屬祖國醫(yī)學的“眩暈”、“頭痛”、“心悸”、“中風”等病證范疇。從20世紀90年代至今，我國開展的高血壓中醫(yī)辨證分型研究從生化、體液、影像、基因組學、蛋白質組學等方面，逐步揭示了高血壓的證候本質，使高血壓中醫(yī)辨證論治體系更加規(guī)范化和客觀化，大大提高了高血壓辯證施治的準確性。

茲就近年來高血壓中醫(yī)證型與頸動脈粥樣硬化研究進展情況綜述如下：

1 原發(fā)性高血壓診斷標準及中醫(yī)證型標準

高血壓病西醫(yī)診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[1],收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，分為:(1)肝火亢盛證型:眩暈頭痛,面紅目赤，急躁易怒，口干口苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。(2)陰虛陽亢證型:眩暈頭痛，腰膝酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，心悸失眠，舌質紅，苔薄白或少苔，脈弦細而數(shù)。(3)陰陽兩虛證型：眩暈頭痛，耳鳴如蟬，心悸氣短，腰酸腿軟，夜尿頻多，失眠多夢，筋惕肉瞤，畏寒肢冷，舌淡或紅，苔白，脈沉細或細弦。(4)痰濕壅盛證型：眩暈頭痛，頭重如裹，胸悶腹脹，心悸失眠，口淡食少，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑。

2 基于臨床經(jīng)驗的辨證分型概況

顧月珍等[3]分為4型：①肝陽上擾型；②陰虛陽亢型；③腎精虧虛型；④痰濁上逆型。黃淑芳等[4]分為8型治療：①肝火上炎型；②痰濕中阻型；③氣滯血瘀型；④陰虛陽亢型；⑤肝腎陰虛型；⑥肝郁脾虛型；⑦沖任失調型；⑧陰陽兩虛型。曾垂文[5]分為5型：①肝陽上亢型；②陰虛肝熱型；③心腎不交型，④沖任失調型；⑤經(jīng)絡瘀滯型。吳煥林等[6]總結鄧鐵濤教授經(jīng)驗，認為高血壓病辨證可分為4型：①肝陽上亢型；②肝腎陰虛型；③陰陽兩虛型；④氣虛痰濕型。王培興[7]分3為型：①肝郁型；②腎虛型；③五臟俱虛型.符德玉等[8]收集上海市岳陽醫(yī)院、龍華醫(yī)院、瑞金醫(yī)院409例原發(fā)性高血壓患者,陰虛陽亢型占49.14%,其次為痰濕壅盛(22.49%)、肝火亢盛(22.25%),陰陽兩虛型最少(6.11%)，基于經(jīng)驗的高血壓辨證分型不一，但綜上所述各醫(yī)家辨證分型中所包含的證候病理因素，虛性病理因素：陰虛、陽虛、陰陽兩虛等。實性病理因素：痰濁、肝火、肝陽、血瘀、肝風等。

3 辨證分型的影響因素研究

中醫(yī)強調“因地、因時、因人”制宜，現(xiàn)在各個地區(qū)中醫(yī)學者分型不一，其證型分布也因地域、氣候、環(huán)境、生活習慣及危險因素的不同而存在明顯差異。陳廣垠等[9]選擇260例EH患者進行辨證分型，用酶聯(lián)免疫分析法測定患者血漿Hcy濃度，并采集記錄患者年齡、性別、體質指數(shù)、腹圍及血脂異常情，260例EH患者中，肝火亢盛證56例，陰虛陽亢證77例，痰濕壅盛證73例，陰陽兩虛證54例。痰濕壅盛證患者血脂異常發(fā)生率最高；痰濕壅盛證患者體質指數(shù)與肝火亢盛證及陰陽兩虛證比較偏高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與陰虛陽亢證比較無明顯差異；痰濕壅盛證患者的腹圍與陰虛陽亢證及陰陽兩虛證比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或P＜0.05)，與肝火亢盛證無明顯差異。陳榮等[10]研究結果顯示，肝火亢盛型多為青壯年，陰虛陽亢型、痰濕壅盛型中多為中老年，而陰陽兩虛型多數(shù)為60歲以上的老年患者，各型高血壓患者的患病年齡比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，肝火亢盛組、痰濕壅盛組中的男性明顯多于女性，陰虛陽亢組與陰陽兩虛組中的女性顯著多于患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。谷萬里等[11]采用多中心、大樣本的臨床流行病學調查方法，選取中國北、中、南3個地區(qū)的477原發(fā)性高血壓患者，結果顯示：以各證型聚類內百分比較高者作為代表癥狀，各證型的分布情況為肝陽上亢(24.1%)、痰濕壅盛(27.1%)比例較高，心腎氣虛(10.1%)、陰陽兩虛(8.4%)、瘀血阻絡(9.0%)型比例較低，南部患者肝陽上亢及瘀血阻絡型比例大于北部地區(qū)；北部地區(qū)心腎氣虛、陰陽兩虛、痰濕壅盛型比例高于南部地區(qū)。方顯明[12]等對原發(fā)性高血壓病患者中醫(yī)證候類型及其相關因素進行了回顧性調查，男性患者的主要中醫(yī)證型分別為痰濁中阻、肝陽上亢、陰虛陽亢居多；女性患者的主要中醫(yī)證型則分別為痰濁中阻、陰虛陽亢、肝陽上亢居多。年齡分布60歲以下者或≥60歲者均以痰濁中阻證為主，其次為肝陽上亢證或陰虛陽亢證尤其是痰濁中阻證，其次為肝陽上亢證(肝火亢盛證)和陰虛陽亢證，這可能與本地區(qū)氣候炎熱潮濕及吸煙飲酒等不良生活方式有關。

4 辨證分型與客觀指標的研究

4.1 辨證分型與血管內皮功能

劉雪玲等[13]采用彩色多普勒超聲檢測60例高血壓病患者和30名健康人的肱動脈內皮依賴性舒張功能（FMD），經(jīng)過統(tǒng)計學分析，結果高血壓各證型組FMD均低于健康對照組，肝火亢盛組（8例）、陰虛陽亢組（28例）FMD均高于陰陽兩虛組（10例）及痰濕壅盛組（14例），差異有統(tǒng)計學意義，認為FMD可以作為高血壓病中醫(yī)辨證分型的參考指標。馮寧娜等[14]對93例患者進行血管內皮舒張功能檢測、頸動脈超聲檢查及ET、NO檢測，結果：氣虛痰濁組MT較其余3組明顯增厚（P＜0.05），充血后血管內徑變化百分比與其余猿組相比有顯著性差異（P＜0.01），血漿NO較其他3組顯著減低（P＜0.01）。因此ET、CGRP、SOD、MDA、SODPMDA、NO的變化可作為EH辨證的客觀指標之一。

4.2 辨證分型與頸動脈內-中膜厚度(IMT)

張文[15]等對207例高血壓患者進行中醫(yī)辨證分型及頸動脈B超檢查，對比各證型頸動脈內-中膜厚度(IMT)、斑塊發(fā)生率的情況。結果顯示：各證型頸動脈IMT比較，依次為痰濕壅盛型＞陰虛陽亢型＞陰陽兩虛型＞肝火亢盛型，其中痰濕壅盛型與其余3型比較均有顯著性差異(P＜0.01)。痰濕壅盛的斑塊發(fā)生明顯高于其他證型(P＜0.05)。故高血壓患者不同中醫(yī)證型頸動脈硬化程度不同，高血壓痰濕壅盛型是頸動脈粥樣硬化的高危證型，從痰論治是中醫(yī)臨床治療高血壓致頸動脈粥樣硬化的重要治則。龔乃娟[16]等對200例高血壓患者行頸動脈超聲檢測，比較各證型頸動脈內中膜厚度、斑塊發(fā)生率的情況。結果顯示：痰濕壅盛型頸動脈內中膜厚度及斑塊發(fā)生率明顯高于其他證型。因此不同中醫(yī)證型高血壓反映了不同程度的頸動脈血管結構改變，為中藥干預頸動脈粥樣硬化進程提供依據(jù)。董梅等[17]用高頻（11．4MHz）彩色多普勒超聲檢測了130例原發(fā)性高血壓及心腦血管并發(fā)癥患者的頸動脈，與37例非高血壓心腦血管病患者作對照。結果顯示高血壓各組頸動脈內中膜厚度及斑塊檢出率均高于對照組，以合并腦血管疾病組內中膜厚度高于單純高血壓組。高血壓中醫(yī)證型之間比較，以痰濕壅盛型內中膜厚度明顯高于其他證型，斑塊檢出率以陰虛陽亢和痰濕壅盛型明顯高于其他證型。因此高血壓是引起頸動脈內中膜厚度增加的重要因素。頸動脈粥樣硬化程度可作為預測心腦血管病存在的參考指標。動脈硬化的病因病機與痰、瘀密切相關。

4.3 辨證分型與動脈彈性

唐靖一等[18]通過選擇健康老年人31例和老年高血壓患者83例。使用DO2020動脈功能測定儀檢測動脈彈性指數(shù)C1和C2，比較不同中醫(yī)證型老年高血壓患者動脈彈性的差異。結果顯示C1值正常對照組與痰濕壅盛組比較無顯著性差異（P＞0.05），痰濕壅盛組與肝腎陰虛組、陰陽兩虛組比較有顯著性差異（P＜0.05）；C2值正常對照組與痰濕壅盛組、肝腎陰虛組與陰陽兩虛組比較有顯著性差異（P＜0.05），痰濕壅盛組、肝腎陰虛組與陰陽兩虛組比較有顯著性差異（P＜0.05）。進行脈壓與動脈彈性的簡單相關分析，結果表明痰濕壅盛組脈壓與動脈彈性相關性并不顯著（C1:r=-0.127,P=0.389C2:r=-0.198,P=0.201,而陰陽兩虛組脈壓與動脈彈性指數(shù)呈顯著負相關（C1:r=-0.712,P＜0.05,C2:r=-0.412,P＜0.05）。因此老年高血壓患者大動脈和小動脈彈性均有明顯減退，不同證型老年高血壓患者動脈彈性存在顯著性差異。王英杰等[19]以脈壓、動脈彈性指數(shù)C1和C2,頸動脈內膜-中層厚度對血管重構進行評估；同時測定胰島素抵抗指數(shù)、炎性高敏C反應蛋白(hsCRP)。結果顯示肝陽上亢組發(fā)病年齡較小,病程較短；痰濕壅盛組體重指數(shù)(BMI)、hsCRP數(shù)值明顯增高；校正年齡、病程后,痰濕壅盛組、肝腎陰虛組與陰陽兩虛組C1和C2下降較明顯,在痰濕壅盛組以hsCRP為因變量,脈壓、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、BMI、病程為自變量,逐步回歸分析,BMI、HOMA-IR進入方程與hsCRP獨立相關。因此中醫(yī)的肝腎虧虛和痰、濕可能共同參與了血管重構,在臨床上可以通過中醫(yī)證候群來判定血管重構的情況,并初步判斷血管重構的相關因素。朱偉等[20]采用HDICV ProfilorDO-2020無創(chuàng)動脈功能檢測儀(美國HDI公司)對342例高血壓病患者進行大、小動脈彈性指數(shù)(C1,C2)測定,同時采集病史,查體及作有關血生化指標。結果與肝火上炎組、痰濕壅盛組比較,陰虛陽亢、陰陽兩虛組的C1,C2均明顯降低(P＜0.05)。因此動脈彈性檢查可為高血壓病患者病情判斷,辨證論治提供客觀證據(jù),對中醫(yī)臨床辨證分型有一定價值。

4.4 辨證分型與細胞因子指標

張臣等[21]將高血壓患者120例按中醫(yī)辨證分為肝陽上亢型(30例)、陰虛陽亢型(42例)、肝腎陰虛型(26例)、陰陽兩虛型(22例)和正常血壓對照組(20例)。分別檢測各組血漿內皮素濃度及監(jiān)測血壓并分析各組之間的變化。結果顯示:高血壓患者各中醫(yī)證型組血漿內皮素值及血壓較正常對照組明顯增高。變化規(guī)律:陰陽兩虛型＞肝腎陰虛型＞陰虛陽亢型＞肝陽上亢型＞正常對照組。因此血漿內皮素及血壓可作為高血壓中醫(yī)辨證分型的客觀化指標。黃源鵬等[22]對83例不同中醫(yī)證型2級高血壓患者血漿ET、AngⅡ、TXB2、6－K－PGF1a的含量，并與30名健康者作對照比較。結果顯示肝火亢盛組、血瘀組ET水平顯著升高，實證組、血瘀組AngⅡ、TXB2、6－K－PGF1a比值顯著升高，虛證組6－KPGF1a水平顯著降低。因此血漿ET、AngⅡ、TXA2、PGI2可作為2級高血壓辯證分型及判斷病情輕重的客觀指標。

4.5 辨證分型與分子生物學指標

孟云輝等[23]將50例高血壓患者分為陰虛陽亢型組，痰濕壅盛型組,每組各25例，另選25健康體檢者為正常對照組。分離各組外周血淋巴細胞，采用逆轉錄-聚合酶鏈反應法(reverse transcriptionpolymerase chain reaction,RT-PCR)檢測各組PPAR-γmRNA表達，應用彩色多普勒超聲診斷儀測量頸總動脈內膜-中膜厚度。研究結果顯示：與正常對照組比較,兩組患者PPAR-γmRNA均表達下調，且頸動脈內膜增厚(P＜0.05)。與陰虛陽亢型組比較，痰濕壅盛型組PPAR-γmRNA表達下調及頸動脈內膜增厚明顯(P＜0.05)。因此淋巴細胞PPAR-γmRNA表達可能與高血壓頸動脈重塑相關。周春剛等[24]用多聚酶鏈聚合反應(PCR)和限制性內切酶片段長度多態(tài)性法(RFLP)檢測290例住院原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension, EH)患者基因多態(tài)性，高血壓中醫(yī)證型與CYP11B2 C-344T基因多態(tài)性相關分析用卡方(χ2)檢驗。研究結果顯示EH中醫(yī)證候各組及對照組基因型頻率和等位基因頻率均符合Hardy-Weinberg平衡定律，高血壓中醫(yī)證候組間CYP11B2C-344T基因型TT、TC、CC分布無顯著性差異(P＞0.05)，TC+CC基因型組合頻率陰陽兩虛＞陰虛陽亢＞痰濕壅盛＞肝火亢盛,經(jīng)χ2檢驗,差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因此CYP11B2C-344T多態(tài)性與原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型可能無相關性。

5 問題與展望

（1）目前高血壓病的中醫(yī)辨證分型不一，尚無統(tǒng)一標準，但總體來說，急進期是以肝風、肝火、肝陽為主；慢性期以肝腎陰虛、陰陽兩虛為主；而痰濁、瘀血則貫穿于整個過程之中。只有建立起全國統(tǒng)一的辨證分型標準，才能提高中醫(yī)辨證的科學性和針對性。

（2）中醫(yī)對高血壓病的主要.辨證虛、痰、瘀及轉化關系，在遺傳及基因調控角度研究不多。近年來國內建立了許多高血壓動物模型，如陰虛、陽虛、陰陽兩虛及實火動物模型，但至今還未找到這些證的特異性指標，實驗研究與臨床仍有較大差距。

（3）尚缺乏大規(guī)模、大樣本的高血壓中醫(yī)證型流行病調查研究，應采取大規(guī)模的省、市協(xié)作進行更高水平的研究，統(tǒng)一設備，統(tǒng)一試劑，統(tǒng)一方法，使指標的穩(wěn)定性和可信性提高，這樣對高血壓病的證型本質才有較深人的認識，才能找出中醫(yī)治療高血壓的新路。

（4）針對證型本質的研究，往往是某一階段的靜態(tài)病理改變，缺乏在一段時間內特異性指標的動態(tài)觀察。因而缺乏對證型的時間演變及其本質內涵的深入研究。

（5）通過清晰的證候要素表達與應證組合規(guī)律的尋找，建立以證候要素和應證組合為核心的、多維多階的辨證方法新體系。按照循證醫(yī)學的要求，以證候要素和應證組合理論為指導，采用大樣本、多中心的臨床調查研究與專家經(jīng)驗、文獻總結相結合的方法，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學的客觀指標和計量手段，進而使辨證分型的規(guī)范化、標準化，將是高血壓中醫(yī)辨證分型的目標和方向。

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