李建軍

(陽春市中醫(yī)院骨科，廣東 陽春 529600)

肱骨外科頸位于解剖頸相當于大、小結節(jié)下緣與肱骨干的交界部位，是松質骨與密質骨交界的地方，是應力上較為薄弱的位置，因此容易發(fā)生骨折。近年來隨著我國老齡化的加劇，肱骨外科頸骨折的發(fā)生率明顯增加。臨床上對肱骨外科頸骨折的治療方法較多，主要分為手術治療和非手術治療兩大類，但是對于兩種治療手段臨床效果的研究報道并不一致[1-3]。本研究采用切開復位三葉草鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折患者，收到了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月至2013年5月陽春市中醫(yī)院骨科收治的肱骨外科頸骨折患者48例，均為新鮮骨折，均有外傷史，并且臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、壓痛、傷肢縱軸叩擊痛、肩關節(jié)活動功能障礙及上臂上段可見瘀斑等。經(jīng)過X線檢查確診為肱骨外科頸骨折，根據(jù)不同治療方法分為三葉草鋼板組和保守治療組各24例。三葉草鋼板組男10例、女14例，年齡38～69(53.6±15.3)歲；致傷原因及時間：車禍傷6例、墜落傷2例、自行滑倒摔傷16例，致傷后就診時間為30 min至3 h；右側骨折13例，左側骨折11例；按照Neer骨折類型分類：內收型骨折9例，外展型骨折合并肩關節(jié)脫位15例。保守治療組男11例、女13例，年齡44～67(55.4±10.5)歲，致傷原因及時間：車禍傷5例、墜落傷3例、自行滑倒摔傷16例，致傷后就診時間為32 min至3 h。右側骨折13例，左側骨折11例。按照Neer骨折類型分類：內收型骨折10例，外展型骨折合并肩關節(jié)脫位14例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型等的比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有均衡性。

1.2治療方法 三葉草鋼板組患者采用切開復位三葉草鋼板內固定：患者仰臥位，采取臂叢麻醉或全身麻醉，患肩輕微外展，取肩關節(jié)前內側入路弧形切口，注意保護頭靜脈、肩關節(jié)囊、肩軸組織血運及肱骨頭血供等，并將胸大肌和頭靜脈向內側拉開，將三角肌向外側拉開，以擴大手術視野，使其充分顯露骨折端和復位骨折端，清除血腫后，準確對位肱骨頭部和大結節(jié)骨塊，避免對骨折軟組織過多剝離，用復位鉗及克氏針臨時固定。在復位滿意后，選用長度適宜的三葉鋼板內固定置于患者肱骨近端前外側，頂葉預彎，置于大結節(jié)上，把肱骨頭、結節(jié)部骨塊和肱骨干固定在一起，要注意放置鋼板的中間翼尖端位于肱骨頭關節(jié)面以下，肱骨干部位應選擇3.5 mm皮質骨螺釘固定，肱骨頭部則在X線機下選用4～5枚4.0 mm松質骨螺釘固定，要確保螺釘不會穿透關節(jié)面，如粉碎性骨折或骨折片較多者，先用克氏針暫時固定。三葉鋼板內固定復位完畢后，及時沖洗止血，若有合并肩關節(jié)脫位或半脫位者，先行復位后再行骨折端復位，并視情況進行關節(jié)囊修補術，被動活動肩關節(jié)，證實肩關節(jié)活動無礙或固定滿意后，縫合創(chuàng)口并沖洗逐層關閉切口，置管引流2 d后拔去引流。術后頸腕吊帶患肢4周左右，外展固定至術后疼痛消失，一般術后3 d可行肩關節(jié)有限范圍早期功能鍛煉，然后根據(jù)情況可加大活動范圍，2周開始做主動鐘擺式活動，第4～6周可做輕柔被動前屈和內外旋活動。該手術時間平均90 min，術中出血100～330 mL，平均200 mL。術后常規(guī)給予抗生素治療3～5 d。

保守治療給予手法復位，復位滿意后，將制作好的夾板予以固定，用3條扎帶按順序將4塊夾板在肱骨干部分固定，然后將前后外側3塊夾板上端扎帶扎好使夾板縛為一體，并通過寬膠布將外側夾板上端弧形部分與前后夾板連為一體，三角巾懸吊于胸前，固定后即可活動手、腕及肘部，3周后進行肩部小幅度功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉的幅度，8周后可進行負重鍛煉。觀察兩組患者肱骨骨折愈合情況及肩關節(jié)功能恢復情況。

1.3療效評定 臨床療效：療效參照Neer百分評定標準，疼痛占35分、功能使用情況占30分、活動范圍占25分、解剖位置占10分。評定90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。觀察兩組患者術后6個月肩關節(jié)受限情況[4]。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 三葉草鋼板組患者的療效顯著高于保守治療組患者，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.016，P<0.05)(表1)。

表1 兩組肱骨外科頸骨折患者的療效比較 [例(%)]

2.2兩組患者肩關節(jié)受限情況比較 保守治療組患者治療后6個月肩關節(jié)中度及重度受限程度顯著高于三葉草鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(u=-3.078，P<0.01)(表2)。

表2兩組肱骨外科頸骨折患者治療后肩關節(jié)受限情況的比較 [例(%)]

3 討 論

肱骨外科頸骨折發(fā)生的因素多為車禍傷、墜落傷、自行滑倒摔傷等，該骨折主要發(fā)生在肱骨解剖頸下2～3 cm范圍內，即肱骨大小結節(jié)狹窄下部與肱骨干交接處[5]。以往臨床上對嚴重移位骨折或粉碎性骨折患者大都采用螺釘或交叉克氏針手術固定，但臨床證實這種手術方法只適用于年輕患者肱骨外科頸骨折，而對中老年患者并不適宜。因為中老年患者骨皮質變薄變脆和骨折端易碎裂，螺絲釘很難牢靠固定，如采用克氏針固定則由于交叉角度小，故經(jīng)常會出現(xiàn)克氏針穿不到位或穿過肱骨頭關節(jié)面或克氏針滑脫等現(xiàn)象，造成內固定最終失敗而引發(fā)術后肩關節(jié)功能恢復障礙[6]。同時因肩峰、三角肌、腋窩血管神經(jīng)等制約復位后的固定，不能解決骨折端有軟組織或骨塊相嵌等情況，再加之因治療整復后需較長時間固定，導致關節(jié)發(fā)生粘連、肩肌肉萎縮或肩關節(jié)外傷性僵硬[7]。若臨床上對嚴重肱骨外科頸移位骨折或粉碎性骨折采取手法復位治療，一般難度較大，為此建議應根據(jù)肱骨外科頸骨折兩端均有血液供應以及該部位骨折極易愈合的特點，應對不同的骨折類型而采用不同的治療手段。

本研究結果顯示，與保守治療相比，三葉鋼板組治療效果明顯具有優(yōu)勢，這是因為三葉鋼板具有壁薄、面積小、重量輕、強度大、利于塑形，且組織損傷小、頂葉及側葉固定范圍大、可避開骨折線固定、呈三葉狀等特點，目前被臨床廣泛應用于治療肱骨外科頸骨折。三葉鋼板有較多的釘孔可供固定，具有較強的抗旋轉力和抗剪切力，即使患者肱骨外科頸骨折部位特殊也能穩(wěn)定骨塊，其固定骨折效果非常明顯，可避免術后發(fā)生骨折移位，對固定后早期行肩關節(jié)功能鍛煉起到了關鍵作用，不僅減少了對軟組織的剝離和刺激，防止關節(jié)僵硬，保證骨折愈合，而且也克服了一般選用多枚克氏針或螺釘?shù)葍裙潭ǚ椒ㄋ霈F(xiàn)易松動、不能早期功能鍛煉等弊病，減少了骨折畸形愈合和患肢功能障礙的發(fā)生。當術中發(fā)現(xiàn)大小結節(jié)骨折塊較小而不能行螺釘固定時，可用吸收線將大小結節(jié)骨折塊連同其相連的肌腱捆綁在三葉鋼板多余的側翼螺釘孔上；對于一些骨折端極度粉碎或復位后造成較大缺損者，可適當將骨折端縮短后再復位固定，也可行異體骨或人造骨移植來糾正骨缺損，便于術后骨折愈合。

臨床實踐證明，雖然切開復位三葉鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折已顯示了其優(yōu)越性，但是治療中應注意做到以下幾點：①術前充分評估病情，完善相關檢查，對術中可能出現(xiàn)的意外能夠提前預測并做好處理方案。②三葉鋼板一般以骨折線為界，超過3孔螺釘為標準，所以應熟悉三葉鋼板內固定操作技術，在鉆孔時不要鉆透對側，以免影響關節(jié)活動，保證螺釘與鋼板鎖定準確，防止畸形或骨不連接而影響功能恢復；在置放三葉鋼板時要觀察肱二頭肌長頭腱或腱膜有無受壓等情況，注意將骨折良好復位，以免術后功能鍛煉時引發(fā)疼痛。③由于肱骨外科頸的解剖形態(tài)與三葉鋼板形狀的差異，所以頂葉甚至側葉常需適當預彎矯形；對于大結節(jié)撕脫性骨折應適當調整鋼板角度，要保證其良好的復位固定；對合并肩軸損傷應同期給予修復。④為了增加內固定的穩(wěn)定性，螺釘應采取不同的方向，避免采用同一方向固定。由于在固定過程中，因螺釘突出肱骨頭關節(jié)面時有發(fā)生，因此術中應使用C形臂X線機嚴密觀察。⑤術后早期合理功能鍛煉是防止肩關節(jié)粘連的關鍵，對骨折愈合及功能的恢復非常重要，因此指導患者術后第2～3日行肩關節(jié)有限范圍功能鍛煉，鍛煉時應循序漸進，逐漸加大范圍，避免大量劇烈訓練。

綜上所述，對肱骨外科頸骨折患者行三葉鋼板內固定，是一種較理想的治療方法，不僅具有固定牢靠、復位滿意、并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)點，而且還可以早期進行功能鍛煉，使肩關節(jié)功能恢復達到最佳狀態(tài)，因此該方法值得基層醫(yī)院推廣應用。

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