陳　璐，鐘惠娟

(廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 510170)

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參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床研究

陳璐，鐘惠娟

(廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 510170)

[摘要]目的觀察參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床療效。方法將心源性休克患者60例隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組各30例，均給予持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素注射液治療，而試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液滴注治療。觀察治療前后2組心率、平均動(dòng)脈壓、射血分?jǐn)?shù)及尿量的變化情況，統(tǒng)計(jì)并比較2組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率及治療總有效率。結(jié)果治療后，2組患者心率、MAP、尿量、乳酸水平及心臟指數(shù)均較治療前顯著改善(P均<0.05)，但試驗(yàn)組改善效果更加明顯(P均<0.05)。試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組心律失常發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺素治療心源性休克療效顯著，能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]參附注射液；去甲腎上腺素；心源性休克；心律失常

心源性休克(CS)是臨床常見(jiàn)的一種心血管危急重癥，病死率在60%左右，嚴(yán)重威脅著患者的健康[1]。目前，臨床治療CS取得諸多經(jīng)驗(yàn)，葉婷婷等[2]采用多巴胺輸液管理優(yōu)化方案即一系列優(yōu)化的輸液管理措施治療CS，顯著改善了患者血流動(dòng)力學(xué)，降低了不良事件發(fā)生率，取得了較好的近期治療效果。但該治療仍存在諸多缺點(diǎn)，如CS患者發(fā)生心律失常的概率增大，患者生存率并未有顯著提高。參附注射液作為臨床上常用的一種中藥劑型，主要成分為烏頭堿輔以人參皂昔和附子，可以有效興奮心肌、提升心率、增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)有效擴(kuò)張外周血管，改善循環(huán)，降低全身血管阻力，減少缺血再關(guān)注損傷，已被證實(shí)能安全有效地治療CS患者[3-4]。去甲腎上腺素則是臨床常用的抗休克一線藥物，不僅具有良好的升血壓作用，還可顯著改善外周器官的缺血，降低心律失常及胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生率，故越來(lái)越多的學(xué)者推薦將去甲腎上腺素作為首選藥物[3]。目前尚無(wú)研究證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用上述2種藥物能否進(jìn)一步降低CS患者的病死率。因此，筆者觀察了參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，選擇2013年1月—2015年6月在我院住院治療的心源性休克患者作為研究對(duì)象，均符合心源性休克的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有發(fā)生休克的病因；②存在意識(shí)異常；③脈搏≥100次/min或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性，皮膚花、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30 mL/h或無(wú)尿;⑤收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑥脈壓<20 mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。符合①以及②③④中的2 項(xiàng)和⑤⑥⑦中的1項(xiàng)即可成立診斷；且中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，主要診斷癥狀為脈細(xì)弱而數(shù)、面色蒼白、四肢厥冷、舌質(zhì)暗紅、口唇發(fā)紺等。患者無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病及嚴(yán)重胃腸道疾病，患者均未進(jìn)行PCI或球囊反搏等手術(shù)干預(yù)治療。排除急性心肌梗死合并室壁瘤者，合并糖尿病患者及妊娠期婦女，合并肺源性心臟病、病竇綜合征及其他心臟瓣膜器質(zhì)性病變者；肝、腎功能不全和對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。所有患者均知情同意，并簽署書(shū)面證明材料。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者隨機(jī)分為2組：試驗(yàn)組30例，男20例，女10例；年齡(75.2±12.5)歲；病程(17.2±5.1)h；原發(fā)疾病為急性心肌梗死16例，擴(kuò)張型心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病5例，肺源性心臟病2例，重癥心肌炎4例，有冠狀動(dòng)脈支架植入史9例。對(duì)照組30例，男22例，女8例；年齡(76.2±11.7)歲；病程(16.8±5.9)h；原發(fā)疾病為急性心肌梗死14例，擴(kuò)張型心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病5例，肺源性心臟病2例，重癥心肌炎6例，有冠狀動(dòng)脈支架植入史7例。2組性別、年齡、原始疾病構(gòu)成及病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均進(jìn)行治療原發(fā)性疾病、糾正心律失常、維持氧合、補(bǔ)充血容量、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療，同時(shí)，均予以持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素注射液0.05 μg/(kg·min)。而試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司)首次50 mL靜注，后予50 mL參附注射液+250 mL 5%葡萄糖注射液靜脈泵入(泵速為10 mL/h)，直至平均動(dòng)脈血壓穩(wěn)定在65 mmHg以上。2組均在治療24 h后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)分別于治療前2 h及治療24 h后檢查并記錄2組心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量、乳酸水平、心臟指數(shù)的變化情況，評(píng)價(jià)治療24 h后的效果。記錄2組患者治療期間心律失常發(fā)生率及病死率。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療24 h后對(duì)治療效果評(píng)定：參照文獻(xiàn)[6]的方法設(shè)定。顯效：治療24 h后休克得到糾正，血壓維持>90/60 mmHg水平，撤除去甲腎上腺素注射液后仍能維持血壓平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常。有效：治療24 h休克得到糾正，血壓維持>90/60 mmHg水平，但不能撤除去甲腎上腺素注射液，尿量基本恢復(fù)正常。無(wú)效：治療24 h后內(nèi)休克仍未糾正，血壓仍未達(dá) 90/60 mmHg 水平，大劑量使用去甲腎上腺素注射液后仍無(wú)法維持血壓平穩(wěn)，尿量減少明顯，甚至搶救無(wú)效死亡?？傆行?(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2結(jié)果

2.12組治療前后臨床指標(biāo)改善情況治療后2組心率、MAP、尿量、乳酸及心臟指數(shù)均較治療前顯著改善(P均<0.05)，試驗(yàn)組治療后心率、乳酸水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，而尿量、MAP及心臟指數(shù)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后臨床指標(biāo)改善情況±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。2.22組臨床療效比較試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.32組不良反應(yīng)及病死率比較試驗(yàn)組發(fā)生心律失常6例(20%)，對(duì)照組發(fā)生心律失常9例(30%)；住院期間試驗(yàn)組死亡14例(47%)，對(duì)照組死亡20例(67%)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3討論

心源性休克是各種心內(nèi)心外原因?qū)е滦呐K的舒縮功能發(fā)生障礙，而使得心臟的每搏量無(wú)法滿足機(jī)體代謝正常需要的一種病理生理狀態(tài)，是心血管疾病患者的主要死亡原因。目前臨床中采用單一的西醫(yī)藥物如血管活性藥物治療是心源性休克治療的主要手段，其中多巴胺是患者治療重要的藥物，該藥不僅具有升血壓的作用，更是對(duì)患者腎臟功能及其他內(nèi)臟血供具有顯著的保護(hù)作用，但是，近年來(lái)的諸多研究證實(shí)，多巴胺會(huì)減少患者腎臟外髓血流，導(dǎo)致腎血流重新分布，不僅不具備腎臟保護(hù)作用，反而會(huì)增加心率失常的發(fā)生率[2，7]。因此，臨床采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的方法治療心源性休克已成為研究的重點(diǎn)，在臨床治療方面亦取得較好的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，休克是屬“厥證”“脫證”范疇的危重病證，其由亡津失血或心陽(yáng)衰微或邪毒內(nèi)陷等致氣血內(nèi)亂，陰陽(yáng)耗脫所致，為陰陽(yáng)離絕之前兆。因此，本研究針對(duì)心源性休克的中醫(yī)辨證，應(yīng)用參附注射液治療此類患者，該藥為主要成分為紅參和附子的參附湯的改良劑型，其有效活性成分為人參皂苷、烏頭類生物堿，具有回陽(yáng)固脫的功效，被國(guó)家中醫(yī)藥管理局建議用于心源性休克的治療。相關(guān)研究認(rèn)為，其有效活性成分烏頭類生物堿具有激動(dòng)β受體的作用，可通過(guò)增加心肌細(xì)胞環(huán)磷腺苷的濃度而達(dá)到正性肌力和正性頻率的作用，從而促進(jìn)血壓的回升[6]。而人參皂苷一方面可通過(guò)抑制Na+，K+-ATP 酶的活性，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流而增加心肌的收縮力，從而使得心排血量增加，血壓上升[8]；另一方面可促進(jìn)前列腺素的合成及釋放，快速擴(kuò)張血管，從而改善患者組織的微循環(huán)[9]。張春漪等[10]的Meta分析結(jié)果顯示，參附注射液能顯著改善心源性休克患者心率、血壓及尿量水平，且未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。潘文等[7]聯(lián)合應(yīng)用參附注射液及多巴胺治療心源性休克發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用不僅能顯著地穩(wěn)定患者的心率及血壓，而且能減少多巴胺的用量，間接降低其心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，總體療效顯著優(yōu)于單獨(dú)使用多巴胺組。

去甲腎上腺素作為一種兒茶酚胺類藥物，可以同時(shí)激動(dòng)α、β受體，強(qiáng)烈收縮機(jī)體的血管，導(dǎo)致血壓升高，同時(shí)增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心排血量[8]。去甲腎上腺素不僅具有良好的升血壓作用，可改善腎臟等外周器官的缺血表現(xiàn)，而且心律失常及胃腸道等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組心率、MAP、尿量、乳酸水平及心臟指數(shù)均較治療前顯著改善，但試驗(yàn)組改善更加明顯；試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組，心律失常發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組。提示采用中藥制劑參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺治療心源性休克療效優(yōu)于僅單用去甲腎上腺素治療的常規(guī)療法，推測(cè)可能的原因是參附注射液及去甲腎上腺素均不僅具有正性肌力、正性頻率作用，兩者聯(lián)合可能存在促進(jìn)作用，增加患者心肌收縮壓及心泵功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，改善了組織氧合功能。此外參附注射液還可促進(jìn)前列腺素的合成及釋放，快速擴(kuò)張血管，在某種程度上能夠抑制去甲腎上腺素激動(dòng)α受體后的血管收縮作用，顯著改善患者組織的微循環(huán)。因此，兩種藥物“相互輔助，取長(zhǎng)補(bǔ)短”，共同使患者的預(yù)后最大化，同時(shí)降低不良反應(yīng)。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺素治療心源性休克療效顯著，同時(shí)能顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生存率，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-12-30

[中圖分類號(hào)]R541.64

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1203-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.020