劉文華 鄭桂玲 高 虹 劉化峰 劉金鳳

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內二科，河北 豐南 063300)

血管性癡呆中西醫(yī)發(fā)病機制研究進展

劉文華 鄭桂玲 高 虹 劉化峰 劉金鳳

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內二科，河北 豐南 063300)

癡呆，血管性；綜述

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是老年性癡呆最常見的類型之一，是由一系列腦血管因素(缺血、出血或急慢性缺氧性腦血管病等)導致腦組織損害引起的癡呆綜合征，臨床主要以記憶、認識、言語、性格、行為、判斷、注意力和邏輯推理等方面的精神減退或消失為主要表現(xiàn)[1-2]。隨著我國步入老齡化社會，VD發(fā)病率逐步增加，給社會和家庭帶來了沉重的負擔，已經(jīng)成為一個嚴重的社會和經(jīng)濟問題。研究表明，VD是迄今為止惟一可防治的癡呆性疾病，如早期給予適當?shù)闹委煵∏闀哂锌赡嫘訹3]。因此，探求VD的發(fā)病機制，尋求更有效的治療方法，是當今醫(yī)學研究的重要課題。茲將血管性癡呆中西醫(yī)發(fā)病機制研究進展綜述如下。

1 VD中醫(yī)發(fā)病機制

VD在中醫(yī)學中屬于呆病、善忘、文癡、顛疾、郁證等范疇，有關其病因病機，有從五臟論治者，有從陰陽論治者，有從痰、瘀、風、火論治者，更有從濁毒論治者。病機多責之于心、肝、脾、腎等臟功能失調，導致氣血不足，腎精失充，腦髓失養(yǎng)，或氣血痰瘀濁毒互阻，腦髓失用而發(fā)為癡呆。

1.1 年高髓減，病位在腦 《靈樞·天年》曰：“八十歲……魂魄離散，故言善?！薄肚Ы鹨矸健份d：“人年五十以上陽氣日衰……忘前失后?！焙檎鸬萚4]報道上海部分城鄉(xiāng)地區(qū)VD的發(fā)病率與世界各地報道的相比居于中間，其流行病學特征是與年齡呈正相關。

1.2 五臟失調，腎虛為本 田金洲等[5]認為，癡呆為神志病，乃腎精衰枯，髓減腦消，神機失用所致。李慶明認為，老年癡呆病變在腦，其本在腎，與諸臟功能失調皆有關系，其中腎精虧虛、腦髓不足、腦失所養(yǎng)是VD的發(fā)病基礎[6]。趙南剛等[7]認為，肝陽亢盛致VD，精、氣、血的虧虛及髓海失養(yǎng)是發(fā)病的根本，肝陽亢盛是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，風、火、痰、瘀等邪內阻，擾動清竅，清竅受蒙，神明失用而成癡呆。韓景獻[8]提出“三焦氣化失常-衰老”相關說，認為三焦氣化失常是衰老的根本機制和眾多老年病的關鍵病機。從養(yǎng)生學和治療學角度提出了重視整體調理三焦氣化以阻斷衰老時體內的惡性循環(huán)，是對中醫(yī)衰老機制學說的補充和完善。任繼學[9]認為，用藥不當損傷腦氣，或腎氣不足，腎精虧虛，精不生髓，髓不生腦，腦髓元神受抑，不能祛邪外出，殘余之邪未凈，逆氣濁血致使腦之血脈循環(huán)不暢，津液循行受阻，為瘀為痰，痰瘀互結，毒自內生，伏留腦髓，久蓄不除，殘余之邪毒損害元神，神機受損，神經(jīng)失御，機竅不展，腦髓經(jīng)絡功能減退，精血不達，腦髓失榮，而生VD。

1.3 痰瘀濁氣，阻滯清竅 痰濁之邪內停，脈絡失暢，痰瘀互結，氣血無法上注清竅，腦失所養(yǎng)，日久則腦空髓減發(fā)為 VD。陳維等[10]認為VD始于肝氣郁結，終因瘀血阻竅而致腦失所養(yǎng)，靈機記性皆失。

1.4 濁毒內生，損傷腦絡 王永炎院士[11]提出了“濁毒瘀阻腦絡”的病機理論，認為年邁之人臟腑漸衰，髓海漸空，腎氣虧虛，水津失布，痰瘀內生互結，郁蒸腐化，濁毒內生，敗壞腦髓形體，致神機失用，靈機皆失而成。

2 VD的西醫(yī)發(fā)病機制

發(fā)生 VD 的最主要原因之一是反復性腦出血或腦缺血導致的腦組織結構和功能的改變。在認知損害的發(fā)生中，左側大腦半球、丘腦、前腦和額葉病變均起著重要作用[12]。大多數(shù)研究認為[13]，腦梗死的部位及數(shù)量對 VD 很重要，因為病灶體積越大，損害與智能相關的腦組織的幾率越高，當損害體積超出腦的代償能力時就會出現(xiàn)癡呆癥狀，有學者認為VD患者的全腦體積縮小與認知功能減退是相關的[14]。但是這些并不都是絕對的，很多 VD 患者并沒有梗死灶。

2.1 多發(fā)性梗死性癡呆(MID) MID定義為大血管阻塞所導致的大面積梗死，尤其是多發(fā)生在內環(huán)狀動脈或Willis環(huán)及其他主要大腦動脈上，是VD最常見的類型。反復發(fā)生卒中，導致雙側半球大腦中動脈或后動脈多個分支供血區(qū)的皮質、白質或基底核區(qū)受累[15]。CT 檢查發(fā)現(xiàn)大腦的雙側低密度的陰影，可伴有一定程度的腦皮質萎縮。臨床表現(xiàn)為偏癱、失語、偏盲、假性球麻痹，可能伴有語言障礙、小步態(tài)、強哭強笑等，巴氏征陽性。

2.2 單發(fā)關鍵部位梗死性癡呆 梗死發(fā)生在與學習、語言、認知等功能有密切關系的區(qū)域，如角回、丘腦、尾狀核、蒼白球、海馬區(qū)等部位，這些部位即使是單一小梗死灶也可導致癡呆[16]，但能夠導致癡呆的最小梗死體積尚不清楚[17]。臨床主要表現(xiàn)為記憶障礙、淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難、意識障礙等。

2.3 缺血缺氧低灌流性癡呆 當出現(xiàn)體循環(huán)低血壓和低血容量，如休克、心力衰竭、嚴重心律失常、心臟驟停、脫水、嚴重腹瀉或嘔吐時，容易引起病變血管的血供及代償性血供的明顯減少而導致病變血管供血區(qū)遠端出現(xiàn)缺血[18]，大腦參與認知功能的重要部位長期處于缺血性低灌注狀態(tài)，神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死、凋亡和缺失，基底神經(jīng)節(jié)、白質、重要腦區(qū)產生明顯損害，進而發(fā)生癡呆。

2.4 小血管性癡呆 小血管為主要病變部位，引起腔隙性腦梗死和缺血性白質損害，包括多發(fā)性腔隙梗死、Binswanger′s病、常染色體顯性遺傳腦動脈病伴皮質下硬死和白質腦病(CADASIL)、腦淀粉樣血管病(CAA)導致的癡呆。

2.5 出血性癡呆 主要包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和高血壓性血管病變所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的腦血管破裂等。

臨床上絕大多數(shù)的癡呆以混合癡呆為主，存在 VD同時合并Alzheimer病的類型，此類癡呆的影像學除了腦梗死還有腦萎縮，SPECT表現(xiàn)為雙側顳、頂、枕皮層對稱性腦血流減少，又有局灶性腦血流減低，常兼有VD和Alzheimer病的臨床特點。

3 問題與展望

VD是現(xiàn)今惟一可防治的癡呆類型，但現(xiàn)今對本病的預防以及對導致本病的高危因素的重視程度并不夠，VD的危險因素主要以血管性因素為主，社會因素及心理因素可能在血管性因素的基礎上與血管性因素共同起著作用，影響著VD的發(fā)生、發(fā)展。研究表明，原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥等因素與VD的發(fā)生密切相關[19]。我們可以通過相關的輔助檢查，如改善血壓、血糖、血脂、血流動力學等，以及保持良好的生活習慣等最大限度的預防VD的發(fā)生[20]。中醫(yī)在VD的治療中占據(jù)著獨特的優(yōu)勢，中藥和針灸的基礎及臨床研究中均取得了豐碩的成果，但也存在一些問題，如缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，辨證分型及診療標準不統(tǒng)一，影響了其科學性及可重復性。VD是一種多因素疾病，發(fā)病機制尚不明確，且缺少有效的特異性治療，應展開多學科，多層次、多角度的基礎及臨床研究，探索VD的發(fā)病機制及防治方法，采取科學、客觀、高效的實驗手段，使VD的研究提高到一個新水平。

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(本文編輯：曹志娟)

劉文華(1972—)，女，主治醫(yī)師，學士。從事腦血管病臨床工作。

R749.160.25；R749.160.26

A

1002-2619(2014)10-1585-02

2014-03-24)