郭春芳 朱曉雅
人工心臟起搏器是利用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流刺激心臟,使心臟發(fā)生有效收縮[1]。起搏器能夠挽救患者的生命,但是必須是在正常工作狀態(tài),一旦發(fā)生故障,就會威脅到患者的生命。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高,以及起搏電極的不斷改良,手術(shù)后并發(fā)癥仍然會偶爾發(fā)生。因此做好圍手術(shù)期的護(hù)理,做好患者起搏術(shù)后并發(fā)癥的觀察尤為重要。我科收治了1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者,在植入雙腔起搏后第3天因起搏功能障礙而發(fā)生嚴(yán)重心律失常,后經(jīng)搶救成功,復(fù)查心電圖、胸片無異常出院?,F(xiàn)報道如下。
患者,男,81歲,于2013年3月1日主因胸悶、心悸伴頭昏3個月,加重5 d來院急診。查心電圖:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,急診安裝臨時起搏器后收治CCU病房。入院后排除抗心律失常藥物作用,患者仍為臨時起搏依賴,于3月5日行雙腔起搏器安置術(shù),心室起搏電極置于心臟右室心尖部,閾值0.5 V,阻抗700 Ω,心房起搏電極置于心臟右房心耳部,閾值0.8 V,阻抗1400 Ω,腔內(nèi) P 波 3.6 mV,植入 Talos D 型房室雙腔起搏器(DDD)分別與電極連接器連接,旋緊螺絲,放入做好的皮下囊袋中,心電監(jiān)護(hù)提示:起搏感知正常,透視下起搏電極在位。手術(shù)順利,手術(shù)時間70 min。術(shù)后入CCU病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h,監(jiān)護(hù)心率、節(jié)律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化。術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動,切口沙袋壓迫6 h。常規(guī)予抗生素應(yīng)用。觀察起搏器的感知起搏功能。術(shù)后24 h心電圖提示起搏器功能正常。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入普通病房,囑患者仍絕對臥床休息。3月7日,18∶00患者主訴頭暈,嗜睡,當(dāng)班護(hù)士立即測量患者脈搏45次/min,血壓110/70 mmHg,急查心電圖提示:高度房室傳導(dǎo)阻滯,匯報值班醫(yī)師,考慮起搏電極脫位。護(hù)送患者至手術(shù)室行起搏電極重置術(shù),透視下觀察起搏電極未見明顯脫位,局麻下重新打開起搏器囊袋,取出起搏器,旋松螺絲,取出電極連接器,分別測得心房、心室電極參數(shù)在正常范圍內(nèi),再重新將電極連接器插入起搏器內(nèi),旋緊螺絲。心電監(jiān)護(hù)提示起搏感知功能良好,考慮可能為電極與起搏器松動所致的起搏功能異常。重新測試正常后,縫合皮膚及皮下組織。回病房后繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)24 h,血壓110/70 mmHg,心率74次/min,監(jiān)護(hù)提示:起搏+自搏心律,起搏器起搏、帶動功能良好?;颊咧髟V不適癥狀緩解?;颊吲P床休息3 d后,逐漸下床活動,7 d后拆線,復(fù)查心電圖,胸片無異常后出院。
2.1 持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征變化 患者術(shù)后入CCU病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h,監(jiān)護(hù)心率、節(jié)律、血壓、呼吸及血氧飽和度變化。術(shù)后1~3 d每天查心電圖,觀察起搏器的感知起搏功能。監(jiān)護(hù)期間護(hù)理人員要掌握患者起搏器的起搏頻率、起搏類型及了解患者手術(shù)情況,掌握起搏心電圖的特征,發(fā)現(xiàn)有異常要及時匯報醫(yī)師進(jìn)行處理。由于起搏器植入術(shù)后近期可能出現(xiàn)電極導(dǎo)線脫落等情況,因此術(shù)后做好起搏感知、帶動功能的觀察、監(jiān)測尤為重要。
2.2 備好各種急救藥物及器械 該患者反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常,隨時有生命危險,術(shù)前及術(shù)后24 h安置于監(jiān)護(hù)病房,給予心電血壓監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。床邊備好各種搶救器械及藥品以備急用。
2.3 做好患者術(shù)后的活動指導(dǎo) 患者術(shù)后電極脫位發(fā)生率6%[2],過早下床或劇烈咳嗽等是引起電極脫位的原因之一。因此術(shù)后將患者平移于床上,指導(dǎo)其盡量保持上身不動,腰部以下可以在30°范圍活動,雙下肢可隨意活動,患者活動肢體時,避免右側(cè)臥位,防止起搏電極移位。指導(dǎo)患者72 h后可下床活動,避免高舉、伸拉手臂,該患者術(shù)后在允許范圍內(nèi)活動,未發(fā)生起搏電極移位。指導(dǎo)患者術(shù)后3月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動和搬動重物。
2.4 圍手術(shù)期的心理護(hù)理 術(shù)前做好詳細(xì)的手術(shù)溝通,告知手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生比例,介紹其他患者手術(shù)成功的病例,以消除其緊張情緒。進(jìn)行二次手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的溝通,告知進(jìn)行二次手術(shù)的可能原因及手術(shù)的簡單過程,幫助患者穩(wěn)定情緒,取得患者的信任和支持。
2.5 急救護(hù)理的預(yù)見性 預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士針對患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷,運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識,找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題,采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,有效地防范護(hù)理風(fēng)險[3]。護(hù)理人員需對患者進(jìn)行全面評估,了解患者的癥狀、體征、社會及心理等各方面情況,針對該患者制定個性化的護(hù)理計(jì)劃,落實(shí)護(hù)理措施。熟練掌握該手術(shù)的并發(fā)癥,如電極脫位、起搏器感知功能障礙、起搏閾值增高、切口滲血和囊袋積液等。護(hù)士密切觀察患者病情變化,傾聽患者主訴。該患者由于護(hù)士能對病情變化及時作出分析、判斷,及時采取有效的護(hù)理措施,為搶救患者贏得寶貴的時間。
心臟起搏器植入術(shù)是治療心律失常的主要方法,起搏器良好的感知帶動功能是確?;颊甙踩闹匾蛩?,能有效改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量[4]。該患者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為手術(shù)Ⅰ類適應(yīng)證,植入DDD具有心房、心室起搏和感知功能。但是安置人工心臟起搏器為有創(chuàng)性治療,手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也不可避免,這就要求手術(shù)操作者術(shù)中技術(shù)嫻熟、操作仔細(xì),手術(shù)前后護(hù)理人員密切觀察病情變化,進(jìn)行周密細(xì)致的預(yù)見性護(hù)理,及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥,可以為搶救患者贏得寶貴時間,使患者早日康復(fù)出院[5]。同時要求護(hù)士發(fā)揮主觀能動性,加強(qiáng)專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí),除了要了解起搏器的類型、起搏頻率,密切觀察患者的心率、節(jié)律變化,定期測量患者的脈搏變化,熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生的相關(guān)因素和防止措施,對于老年患者和反應(yīng)較差的患者,還要注意觀察患者的精神狀態(tài),發(fā)現(xiàn)有精神萎靡、嗜睡等癥狀要引起重視,以進(jìn)一步提高人工心臟起搏器安置術(shù)后護(hù)理的有效性和??菩?。
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[2] 費(fèi) 紅,金頂紅,蔣芬芬,等.心臟起搏器置入術(shù)后臥位與臥床時間研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(2A):28 -29.
[3] 張佩芳,李瑞東,董家勇,等.預(yù)見性護(hù)理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(12):1164 -1166.
[4] 柏 艷,張澤華.36例人工心臟起搏器置入后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(1A):10 -12.
[5] 余婷婷,秦小君,鄭文慶.永久起搏器植入術(shù)后近期并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(16):1530 -1531.