李金波 宋秀鵑 劉 莉 洪宇彤

深層次學(xué)習(xí)的理論來源于教與學(xué)的過程，教與學(xué)過程由三個過程組成－3 P模式，即預(yù)備(Presage)、過程(Process)、結(jié)果(Product)。預(yù)備包括對護生的學(xué)習(xí)背景和教學(xué)背景的預(yù)備，學(xué)習(xí)背景主要是對已有知識、經(jīng)驗、能力、學(xué)習(xí)概念、常規(guī)學(xué)習(xí)方法、語言能力等;教學(xué)背景是對課程、教學(xué)概念、教師的教學(xué)經(jīng)驗、教學(xué)方法與評估或評價方法、課堂氣氛等。過程的學(xué)習(xí)方法分為淺層次和深層次的學(xué)習(xí)法。結(jié)果評價效果從數(shù)量、質(zhì)量、情感投入等層層深入探究。我科在臨床教學(xué)上，根據(jù)護生的學(xué)習(xí)背景和教學(xué)背景，對本科護生采用了深層次學(xué)習(xí)法進行臨床教學(xué)，調(diào)動了護生學(xué)習(xí)的主動性和探討性，取得了比較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月～2013年1月高校護理本科生56名，其中男 8名，女48名。平均年齡(21.85±1.36)歲。均為全國統(tǒng)一招生，四年制。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計的改革 傳統(tǒng)“灌輸”式的教學(xué)方法嚴重束縛了護生思維的發(fā)展［1］，使護生面對復(fù)雜多變的護理問題時就會束手無策。我科在教學(xué)設(shè)計上做了調(diào)整和改革，改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，采用深層次學(xué)習(xí)法進行教學(xué)。通過延長護生實習(xí)輪回周期，由原來四周改變?yōu)榱?，增加護生實習(xí)的期限，?？评碚撝v述和護理技能演練，深層次學(xué)習(xí)法問題的設(shè)計，定期開小組討論會和書寫周記，在臨床上引導(dǎo)護生去發(fā)現(xiàn)問題，護生進行小組討論尋找解決問題的方法，帶教老師進行評價和總結(jié)，共同解決疑難問題。

1.2.2 深層次學(xué)習(xí)問題的設(shè)計與提出 評估了解護生的基礎(chǔ)知識，通過提出質(zhì)疑或問題進行教學(xué)，并引導(dǎo)其思考，解決實際應(yīng)用的問題，采用合適的時間和深層次學(xué)習(xí)法進行教學(xué)。護生在實習(xí)、考核的操作中常出現(xiàn)的問題或意外，例如:更換水封瓶無菌操作如何落實，操作流程中存在的不足怎樣改善，氣胸患者出現(xiàn)縱隔擺動危害性及防范，大咯血的搶救配合和緩解期的護理要點等。日常工作中護士常見的操作，是教科書中沒有提到的，在沒有違反操作原則下如何靈活應(yīng)用，食管癌患者留置胃管與其他疾病留置胃管的特殊性，食管癌術(shù)后胃管脫落的特殊處理，患者如術(shù)后留置多條引流管、多條輸液管道如何協(xié)助翻身或更換床單，患者不合作如何處理，危急情況如何處理，約束帶使用前如何進行有效的溝通等。自己在工作中遇到并順利解決過的問題，如:患者心理問題，醫(yī)療糾紛的解決方法，夜班單人值班搶救如何通知值班醫(yī)師和做好搶救記錄。

1.2.3 在臨床護理技能操作教學(xué)中引導(dǎo)護生進行深層次學(xué)習(xí)的方法。

1.2.3.1 護生為主，老師為輔教學(xué)法 在學(xué)校護生已經(jīng)學(xué)習(xí)操作過的基礎(chǔ)操作，采用護生示范，師生一起觀摩，護生進行評價，老師最后總結(jié)評價。如床上浴:事先予以情景問題或病例需要實施操作，并要求護生熟悉患者的病情和復(fù)習(xí)相關(guān)理論，同時事先要提出護生需要評價的問題，如本操作的基本原則是什么，操作示范過程有無違反原則，出現(xiàn)“意外”如何處理，理論依據(jù)是什么。

1.2.3.2 老師為主，護生為輔教學(xué)法 在學(xué)校僅僅是通過理論學(xué)習(xí)，從沒進行過操作的，采用老師示范，護生觀摩、思考，然后護生回答老師的問題，最后由老師進行評價。事先予以情景問題或病例需要實施操作并要求護生熟悉患者病情和復(fù)習(xí)相關(guān)理論，提示護生注意觀察、思考和歸納，如:PICC置管護理操作原則是什么，如何與患者進行置管前的溝通，物品準備、操作手法要點是什么等。

2 結(jié)果

護生能夠?qū)嵙?xí)的內(nèi)容提前預(yù)習(xí)，與臨床教學(xué)配合默契，提高實習(xí)效果，激發(fā)護生的學(xué)習(xí)興趣。護生對發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力提高，主動學(xué)習(xí)增強，善于發(fā)現(xiàn)問題，對實習(xí)目標明確，對理論知識和技能操作表現(xiàn)出濃厚興趣，能靈活多變解決臨床復(fù)雜的護理問題。

3 討論

3.1 提高護生的理論和技能水平，培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才 護生實習(xí)階段是從1名護生過渡到1名合格護士的轉(zhuǎn)軌階段，為了保證實習(xí)效率，提高對護生的教學(xué)質(zhì)量是極為重要的［2］。臨床護理帶教是護理專業(yè)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)護生理論聯(lián)系實際及綜合能力的重要組成部分［3］。由于學(xué)校教學(xué)與臨床教學(xué)環(huán)境條件不同，學(xué)校教學(xué)沒有臨床護理環(huán)境或模擬環(huán)境，教學(xué)情景單一、變化少;臨床教學(xué)有臨床護理環(huán)境，教學(xué)情景需要可以因為患者的情況不同而改變;傳統(tǒng)的教育體制使護生在解決問題的過程中關(guān)注的是當前問題本身，而忽略了學(xué)習(xí)系統(tǒng)是個復(fù)習(xí)的巨系統(tǒng)，系統(tǒng)各種要素之間構(gòu)成了千絲萬縷的聯(lián)系，充滿多變性和不確定性，特別是復(fù)雜的人類活動系統(tǒng)，問題的發(fā)現(xiàn)和形成有時比問題的解決更重要［1］。

3.2 促進教與學(xué)互動，提高護生求知欲 學(xué)校教學(xué)與臨床教學(xué)目標不同，學(xué)校教學(xué)的護生是初入門，學(xué)習(xí)要求是對基本知識或技能的了解或熟悉和掌握;進入臨床實習(xí)的護生已經(jīng)學(xué)過基本理論或操作，應(yīng)根據(jù)患者的需要，靈活應(yīng)用基本知識、方法。作為帶教老師需拓寬知識面，深刻鉆研帶教思路，不斷完善，這樣才能充分應(yīng)對護生提出的各種問題［4］。學(xué)校教學(xué)與臨床教學(xué)的方法、教學(xué)目標不同，多采用老師示范、護生模仿的方法;臨床教學(xué)是啟發(fā)或引導(dǎo)護生去掌握原則，并根據(jù)患者的實際情況進行操作，以滿足實際需要。

3.3 提高解決問題綜合能力及實習(xí)成效 臨床實習(xí)不同于其他學(xué)校學(xué)習(xí)，其教學(xué)目的和要求重在運用理論知識，獨立處理具體或多變性的問題或情景，解決不同個性人群的健康問題。因此針對這種問題解決目標不確定性的課程，不能僅循規(guī)蹈矩地按照老的教學(xué)套路授課和學(xué)習(xí)。深層次學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的差異，其學(xué)習(xí)動機是內(nèi)在的，認識到學(xué)習(xí)的重要性，對學(xué)習(xí)內(nèi)容感興趣且身心投入，體現(xiàn)定性的學(xué)習(xí)趨勢，所需要時間相對較多;深層次的學(xué)習(xí)方法是對學(xué)習(xí)內(nèi)容最大限度地理解。事先廣泛閱讀，了解學(xué)習(xí)內(nèi)容并做好筆記，提出疑問，討論、反思、整合、聯(lián)系和應(yīng)用;深層次學(xué)習(xí)的教學(xué)環(huán)境或情景對教學(xué)設(shè)計難度相對較高，事先向護生提出需要思考的某些針對性問題，如:有準備的研討或辯論，帶著要解決的問題進行輔導(dǎo)或自主學(xué)習(xí)等。護理是一門實踐性很強的綜合性應(yīng)用學(xué)科，關(guān)鍵在能力培養(yǎng)，包括動手能力、創(chuàng)新能力、思維能力、表達能力、應(yīng)變能力、協(xié)調(diào)能力、溝通能力等［5］。其中的創(chuàng)新能力、應(yīng)變能力是通過深層次的學(xué)習(xí)不斷積累到質(zhì)飛躍的演變。

本研究結(jié)果顯示，教學(xué)改革前，護生在接觸臨床工作的初期對理論知識和操作技能掌握不強，尤其是輕視基礎(chǔ)操作，操作安全觀念不強，分析和發(fā)現(xiàn)問題能力差，學(xué)習(xí)主動性差，往往是老師提問的理論知識和要求，操作表現(xiàn)較為積極，對于其他方面知識和操作不感興趣，不主動提出問題。多采用淺層次的學(xué)習(xí)方法應(yīng)付本階段的實習(xí)。教學(xué)改革后，護生在臨床初期表現(xiàn)與先前有很大的改觀，主動學(xué)習(xí)增強，善于發(fā)現(xiàn)問題，對實習(xí)目標明確，對理論知識和技能操作表現(xiàn)出濃厚興趣，尤其對臨床上的新技術(shù)、新理論的求知欲強，對基礎(chǔ)操作學(xué)習(xí)主動，激發(fā)護生主動提出問題和思考問題，并積極尋找解決問題方法。深層次學(xué)習(xí)法進行臨床教學(xué)，培養(yǎng)了護生在復(fù)雜多變的臨床情景中尋找問題，提出質(zhì)疑，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)應(yīng)變能力，應(yīng)用知識不斷釋疑，并且在臨床實踐中不斷完善和提高，活躍了護生的思維能力，提高了護生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對舊知識的鞏固和記憶，培養(yǎng)了主動靈活解決問題的能力。隨著社會的進步，生活水平的提高，人們對醫(yī)療護理的質(zhì)量要求也越來越高，如何培養(yǎng)一個高素質(zhì)、高能力的護士是臨床帶教中的突出問題［6］。此種帶教模式全面提高了護生的綜合素質(zhì)，使護生無論在理論、實踐，還是在學(xué)習(xí)興趣、獨立解決問題能力等方面都有了明顯的進步，為臨床教學(xué)開辟了有效的全新的教學(xué)方法。

［1］ 朱社寧.反思性學(xué)習(xí)法對實習(xí)護生評判性思維能力的影響［J］.中國實用護理雜志，2011，27(23):17 －19.

［2］ 康鐵焱，李曉娟.臨床護理帶教存在的問題及管理對策［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(教育科學(xué)版)，2013，15(3):59－60.

［3］ 董紅艷，陳瑞領(lǐng).護理專業(yè)學(xué)校教學(xué)與臨床應(yīng)用脫節(jié)問題的分析與對策［J］.教育與職業(yè)，2013，2:113 －115.

［4］ 劉晉蘇.淺談PBL在ICU護理實習(xí)教學(xué)中的運用及體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(19):87 －88.

［5］ 陳碧玲，陳蘆地，林素華，等.淺談預(yù)知性教學(xué)在臨床護理查房中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，4:91，93.

［6］ 范 美，劉 蕾，丁 寧.多元智能理論在本科護生護理帶教中的應(yīng)用研究［J］.護理實踐與研究，2012，9(21):105 －106.