寧 沛 魏勇軍

(河北省曲周縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 曲周 057250)

試論分消走泄法的臨床應(yīng)用

寧 沛 魏勇軍1

(河北省曲周縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 曲周 057250)

濕熱;通利;消散;中醫(yī)藥療法

清代溫病大師葉天士在繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》等理論的基礎(chǔ)上，提出了分消走泄法，以“分消上下之勢(shì)”治療濕熱病邪留滯三焦氣分之證。后經(jīng)薛生白、吳鞠通、王孟英、俞根初等醫(yī)家的發(fā)揮，形成了治療濕熱病的大法，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

“分消走泄”不外乎“分消”和“走泄。“分消”即為分道而消，是指祛濕要因勢(shì)利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路，使?jié)駸嶂胺纸庀ⅲ瑵袢峁拢?yáng)氣通達(dá)，病自趨愈;如治上焦?jié)駸?，宜宣通肺氣以開(kāi)上;治中焦?jié)駸?，宜辛開(kāi)苦降以暢中;治下焦?jié)駸?，宜淡滲利濕以滲下?！白咝埂保怯眯袣庵?，宣通氣機(jī)，使氣行則濕去，即葉天士在《外感溫?zé)崞さ?1條》所說(shuō):“具流動(dòng)之品可耳?！焙隙灾窒咝狗?，是指用祛濕行氣的藥物，因勢(shì)利導(dǎo)，形成分消上、中、下之勢(shì)，使彌漫于三焦的濕熱之邪分道而消，泄出體外。

1 “分消走泄”之理論淵源

“分消走泄”之理論源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！逼洹耙钥嘣镏笔侵敢钥鄿卦餄?，祛其中焦之濕;以淡滲利濕祛其下焦之濕。

張仲景創(chuàng)“辛開(kāi)苦降、分消其邪”之法，如瀉心湯、柴胡劑、麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等，開(kāi)上、暢中、滲下。

金元醫(yī)家李東垣在《蘭室秘藏》中提出“分消”?！爸袧M者，瀉之于內(nèi)，調(diào)脾胃有病，當(dāng)令上下分消其氣”，對(duì)中滿熱脹創(chuàng)中滿分消丸治療。

張景岳在《景岳全書(shū)》中有“既痞有濕，惟宜上下分消其氣”、“酒性大熱，乃無(wú)形之物，無(wú)形元?dú)馐軅?，?dāng)用葛花解酲湯分消其濕”之類的論述。

葉天士在繼承《內(nèi)經(jīng)》及以上醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，總結(jié)出:“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！?外感溫?zé)崞さ?條)指出了濕熱邪留三焦氣分，宜分消走泄，隨證變法。舉例闡述了杏仁開(kāi)上，宣降肺氣;厚樸暢中，行氣燥濕，濕濁可化;茯苓滲下，淡滲利濕，邪從下泄。溫膽湯中竹茹清熱化痰和胃，半夏、陳皮辛溫燥濕開(kāi)郁，配枳實(shí)辛開(kāi)苦降，理氣行滯。生姜、甘草益氣調(diào)胃止嘔。茯苓淡滲利濕，導(dǎo)濕熱下行。諸藥相伍，行氣化痰，分消走泄。

2 “分消走泄”之臨床應(yīng)用

濕熱為病，或外感時(shí)令之濕，如霧露雨氣、久居潮濕之地;或內(nèi)不運(yùn)水谷之濕，如飲食不節(jié)、嗜食肥甘;或內(nèi)外相合，蘊(yùn)濕生熱。濕為陰邪，重濁黏滯;熱乃陽(yáng)邪，蒸騰開(kāi)泄。濕熱蘊(yùn)合，熱蒸濕動(dòng)，漫無(wú)出路，充斥三焦，阻滯氣機(jī)，阻遏陽(yáng)氣而產(chǎn)生諸多病證。且濕熱最易阻遏中焦，困阻脾胃，氣機(jī)升降失常，見(jiàn)脘痞腹脹，惡心嘔吐，不思飲食;濕熱熏蒸肝膽，則發(fā)黃疸，結(jié)石;濕與溫合，濕熱郁蒸，遏阻清陽(yáng)，蒙蔽于上，濁邪害清，清竅為之壅塞，則見(jiàn)頭重痛如裹，昏瞀眩暈，鼻塞，耳聾等;濕熱阻遏氣機(jī)，衛(wèi)陽(yáng)不宣，則見(jiàn)惡寒，身熱不揚(yáng)，頭身重痛，舌苔白膩而脈濡;濕熱下注，阻滯氣機(jī)，氣化失司，則見(jiàn)淋證、癃閉、泄瀉、痢疾等。三焦氣機(jī)不暢，水道不運(yùn)，津液為之凝滯，則產(chǎn)生痰飲、水腫、積聚，出現(xiàn)相關(guān)的眩、咳、驚、悸、嘔、噦、利等諸多病證。

濕性重濁黏滯，濕熱膠結(jié)難解，纏綿不愈。治療濕熱病既不可用汗法，一表而散。發(fā)汗則熏蒸濕邪，上蒙清竅，出現(xiàn)耳聾、目瞑;內(nèi)閉心包，則見(jiàn)神昏;又不可用攻下，下之則損傷脾陽(yáng)而洞泄;也不可用滋補(bǔ)，滋膩則戀濕邪，致病不解，溫補(bǔ)則助火升散。故吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇第六十三條》云:“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表、攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！痹凇稖夭l辨·上焦篇第四十三條》又云:“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言;下之則洞泄;潤(rùn)之則病深不解?！敝我司張D，應(yīng)以分消走泄，宣暢氣機(jī)，通利三焦，祛除濕邪為大法，使?jié)癫慌c熱相搏，濕去熱孤而病自愈。此即為葉天士提出的“此則分消上下之勢(shì)”之法。然分消走泄法在臨床上根據(jù)病邪和部位有前后(二便)分消、上下分消、表里分消、三焦分消、臟腑分消、病邪分消之不同。如八正散加大黃分消水邪，即為前后分消;宣白承氣湯、涼膈散即為上下分消;防風(fēng)通圣散即為表里分消;三仁湯、甘露消毒丹即為三焦分消;濕邪蒙蔽心包，用茯苓皮湯送服蘇合香丸即為病邪分消等。

濕溫初起，濕重于熱，若濕邪外襲，表里同病，見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭身重痛，胸悶不饑，口淡不渴，嘔惡納呆，腸鳴泄瀉，舌苔白膩而脈濡。宜用藿香正氣散疏散表濕，兼去里濕。若熱蘊(yùn)濕中，彌漫上下，郁阻表里，見(jiàn)惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，頭痛身重，倦怠乏力，胸悶脘痞，嘔惡納呆，舌苔白膩而脈濡。宜用藿樸夏苓湯或三仁湯辛宣芳化，分消走泄。

若濕熱傳入中焦，根據(jù)體質(zhì)，有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之不同。葉天士曰:“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕也不少?！比麸嬍巢还?jié)，嗜食肥甘，脾虛濕盛之人，或復(fù)感濕熱之邪，內(nèi)外相合，熱蘊(yùn)濕中，或濕漸化熱，濕熱并重，以脾胃為中心，彌漫三焦，見(jiàn)潮熱汗出，心煩口渴，胸脘痞悶，溺短便溏，嘔惡，苔膩，脈數(shù)。宜用杏仁滑石湯分利三焦?jié)駸?。若濕熱并重，郁阻中焦，?jiàn)身熱心煩，胸悶脘痞，惡心嘔吐，便溏色黃味臭，苔黃膩，脈濡數(shù)。宜用連樸飲清熱燥濕。若見(jiàn)寒熱交作，頭目眩暈，脘痞腹脹，時(shí)作嘔惡，小便不利，舌苔黃膩，脈濡滑之證。宜用芩連二陳湯辛開(kāi)苦降，分消濕熱。若濕熱并重，膠結(jié)難解，見(jiàn)汗出熱解，繼而復(fù)熱，渴不多飲，或竟不渴。宜用黃芩滑石湯分消走泄，濕去熱消。

若濕熱郁阻中焦，熱重于濕者，見(jiàn)寒熱如瘧，寒輕熱重，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白，兼現(xiàn)雜色，脈數(shù)而右滑左弦。宜用蒿芩清膽湯清熱利濕。若熱重于濕，暑濕彌漫三焦，見(jiàn)身熱面赤，汗出口渴，眩暈耳聾，胸悶脘痞，惡心嘔吐，大便溏臭，小便黃少，苔黃膩，脈滑數(shù)。宜用三石湯泄熱利濕，通暢三焦。

若濕重于熱，蒙蔽心包而見(jiàn)神識(shí)昏迷，熱蒸頭脹，身痛，嘔逆，小便不通，渴不多飲。宜用茯苓皮湯送服蘇合香丸以辛宣芳化，祛濕開(kāi)竅。

總之，分消走泄法是治療三焦?jié)駸岵∽C之大法，上焦宜辛宣芳化。濕重多選用杏仁、藿香、桔梗、紫蘇葉、淡豆豉等。熱重多選用金銀花、連翹、薄荷、竹葉、蘆根等。中焦宜辛開(kāi)苦降，燥濕行氣。多選用半夏、厚樸、陳皮、枳殼、白豆蔻。下焦宜淡滲利濕。多選用茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、滑石、通草等。在芳香化濕滲利的同時(shí)，應(yīng)配健脾醒胃、行氣流動(dòng)之品，共同組成通利三焦、分消走泄之劑。

(本文編輯:李珊珊)

R241.3;R242;R289.1

A

1002-2619(2014)08-1168-02

1 河北省邯鄲市中醫(yī)院內(nèi)科，河北 邯鄲 056001

寧沛(1964一)，男，副主任中醫(yī)師。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

2013-04-27)