楊玉，邢攸紅，楊靜，楊麗娜

（中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，北京 100853）

·護(hù)理·

41例急性肺栓塞患者行介入治療圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

楊玉，邢攸紅，楊靜，楊麗娜

（中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，北京 100853）

肺栓塞；經(jīng)皮介入治療；圍手術(shù)期護(hù)理

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，是一種臨床急癥，病情兇險(xiǎn)，未經(jīng)治療的肺栓塞病死率約為30%，但經(jīng)充分治療后，病死率可降至2%～8%[2]。目前有關(guān)急性肺動(dòng)脈栓塞患者行介入治療的病情觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少，本文就我科41例肺栓塞患者行介入治療圍手術(shù)期臨床觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我科2012年1月至2013年1月共收治符合2001年肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞患者63例[男性34例，女性29例，年齡18～68歲，平均(38.3±16.3)歲]，其中41例患者行經(jīng)皮介入治療。41例患者入院臨床表現(xiàn)：呼吸困難11例，胸痛26例，胸悶9例，咳嗽32例，咳血9例，暈厥3例；體征：心動(dòng)過速(心率>100次/min)13例，下肢水腫23例，氧飽和度<90%21例，D-二聚體陽性33例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸所有患者在確診入院后給予吸氧、抗凝、必要時(shí)抗炎、溶栓等治療。41例患者行右心導(dǎo)管檢查，肺動(dòng)脈造影，術(shù)中根據(jù)情況行肺動(dòng)脈血栓消融術(shù)，肺動(dòng)脈血栓抽吸，下肢靜脈造影，根據(jù)情況行下腔靜脈濾器植入術(shù)。41例患者住院時(shí)間4～42 d，平均13 d，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，調(diào)整抗凝藥物后出院，門診隨診。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理(1)常規(guī)護(hù)理：患者入院經(jīng)常規(guī)收容處置后立即給予床旁多功能監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測其心率、心律、血壓、氧飽和度；囑其臥床休息，避免情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便以發(fā)生血栓脫落形成梗死，進(jìn)一步加重病情；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，患者無明顯不適調(diào)節(jié)氧流量2～3 L/min；當(dāng)患者出現(xiàn)紫紺、氣喘、氧飽和度下降等缺氧狀況時(shí)可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量至5～8 L/min，待病情緩解后調(diào)節(jié)氧流量至2～3 L/min。本組患者無抗凝及溶栓禁忌證，遵醫(yī)囑給予口服華法林鈉，皮下注射低分子肝素。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：主管醫(yī)師就病情、手術(shù)指征、術(shù)中情況、相關(guān)并發(fā)癥與患者及家屬進(jìn)行溝通，家屬簽字。完善血液檢查(血常規(guī)、血生化、凝血、血清八項(xiàng)、血?dú)夥治?、心電圖、肺部CT等相關(guān)檢查；術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，建立靜脈通路，術(shù)前物品準(zhǔn)備(1 kg鹽2袋用白色包巾包裹，吸水管，便器)，手術(shù)日晨禁食水。(3)心理護(hù)理：由于患者病情較重，多存在一定程度上的心理壓力，表現(xiàn)為緊張、焦慮；護(hù)士通過語言溝通了解患者心理狀況，向患者及家屬講解介入治療過程、對(duì)疾病治療作用及有效性，對(duì)焦慮、恐懼患者進(jìn)行語言安慰；同時(shí)與患者家屬溝通，發(fā)揮親情力量，更好地幫助患者緩解其緊張情緒，使其積極配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理(1)常規(guī)護(hù)理：患者術(shù)后返回病房后，責(zé)任護(hù)士立即接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察生命體征、氧飽和度、尿量、意識(shí)，復(fù)查血?dú)夥治?；同時(shí)主動(dòng)詢問患者有何不適，注意傾聽患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況做出預(yù)見性判斷。外周導(dǎo)管穿刺路徑護(hù)理：右側(cè)股靜脈穿刺處鹽袋壓迫4～6 h，觀察有無滲血、皮下血腫，本組下肢水腫23例患者，術(shù)后每班測量雙側(cè)最大徑腿圍，進(jìn)行雙側(cè)比較，指導(dǎo)患者穿彈力襪；術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6～8 h(制動(dòng)期間可進(jìn)行足背伸展與屈曲運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán))，健側(cè)肢體可進(jìn)行正?；顒?dòng)，雙下肢避免劇烈運(yùn)動(dòng)；穿刺處彈力繃帶加壓包扎24 h。本組41例患者術(shù)后病情平穩(wěn)，心率較前下降，胸痛、胸悶癥狀緩解明顯，患者無特殊不適主訴，術(shù)后24 h開始下床活動(dòng)，囑其在心電監(jiān)護(hù)情況下先進(jìn)行床上活動(dòng)，無不適過渡至床旁活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、呼吸困難，胸痛、胸悶、暈厥等情況防止再次肺栓塞[3]；無不適可逐步增加活動(dòng)量-室內(nèi)活動(dòng)-室外活動(dòng)。(2)術(shù)后抗凝治療護(hù)理：本組患者術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，抗生素預(yù)防感染，能量支持。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿D-二聚體測定，調(diào)整低分子肝素皮下注射，華法林鈉口服劑量；術(shù)后13例患者經(jīng)手術(shù)醫(yī)師評(píng)估血栓負(fù)荷重，無明顯溶栓禁忌證，予阿替普酶溶栓治療，靜脈給藥50～100 mg/2 h，建立外周靜脈通路，靜脈給藥方式先10 min靜脈注射8 mg，17～42 mg靜脈輸入2 h。用藥期間責(zé)任護(hù)士觀察患者有無外周穿刺處血腫、靜脈輸液路徑血管周圍瘀青、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿、痰中帶血絲等。本組患者應(yīng)用阿替普酶，1例患者應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)咳血停止輸液后好轉(zhuǎn)；1例患者用藥后出現(xiàn)鼻出血，遵醫(yī)囑給予云南白藥口服后好轉(zhuǎn)；2例患者用藥后出現(xiàn)既往穿刺處瘀斑，2～5 d逐漸消散吸收。在藥物輸入完畢后再進(jìn)行護(hù)理穿刺操作時(shí)囑其延長按壓時(shí)間，勿按摩，防止出血。(3)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后常見并發(fā)癥有局麻藥或造影劑過敏、麻醉意外、術(shù)中出血、血腫、術(shù)后出血、感染等[4]。術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，了解患者有無貧血、血小板下降、消化道出血等其他活動(dòng)性出血，注意電解質(zhì)，尤其是血清鉀情況；在補(bǔ)鉀至正常、血色素正常、活動(dòng)性出血控制后再行手術(shù)治療以降低術(shù)后出血、血腫、感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后1例軀體出汗，考慮血栓栓塞所致交感神經(jīng)亢進(jìn)；3例出現(xiàn)面色發(fā)紅，于靜脈補(bǔ)液，囑其適當(dāng)多飲水，增加排尿后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)呃逆，遵醫(yī)囑給予巴氯芬片5 mg口服，松弛膈肌，后癥狀緩解。(4)患者出院健康指導(dǎo)：保持穩(wěn)定飲食，避免大量食用綠葉類蔬菜，應(yīng)用消炎藥前應(yīng)咨詢心血管醫(yī)師，避免過度勞累及情緒激動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免久坐及長期臥床，必要時(shí)減輕體重。繼續(xù)口服華法林鈉片抗凝治療，遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測INR，視INR調(diào)整華法令用量。

3 小結(jié)

急性肺栓塞患者血液循環(huán)障礙是其死亡的主要原因，一般采用靜脈方式溶栓治療，但在溶栓效果未能即刻出現(xiàn)或不能預(yù)測溶栓是否成功，以及存在溶栓禁忌證時(shí)，介入治療是改善急性肺栓塞患者血液循環(huán)的有效方法[5]，目前已在臨床中得到廣泛應(yīng)用。針對(duì)此類患者病情重，且存在猝死的危險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)該病特點(diǎn)，加強(qiáng)病情觀察，掌握介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理方法，采取及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者康復(fù)，提高疾病救治率。

[1]鮑蓮華,張曼秀,卓惠長.肺血栓栓塞臨床病理分析與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(2B):402-403.

[2]劉春萍.肺血栓栓塞癥[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13:76.

[3]趙林,秦會(huì)敏.經(jīng)皮介入治療急性大面積肺栓塞17例臨床分析[J].疑難病雜志,2010,10(9):757-758.

[4]楊勝利.外周血管疾病介入治療[J].武警醫(yī)學(xué),2006,5(17):374-378.

[5]張輝,趙興全.肺血栓栓塞癥介入治療的研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2006,2(14):98-100.

R473.6

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1003—6350（2014）07—1089—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0425

2014-02-13)

楊玉。E-mail：yyyangyu1860@163.com