賈慧玲

(河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 樂亭 063000)

王國三應(yīng)用柴胡疏肝散治療肝膽病癥驗案舉隅

賈慧玲

(河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 樂亭 063000)

柴胡疏肝散；肝膽??；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗；王國三

柴胡疏肝散是治療氣機(jī)郁滯癥的肝膽病癥經(jīng)典方之一，載于《景岳全書》，法“木郁達(dá)之，治疏肝理氣之志”，原方由“醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”組成，煎服法為“水一盅半，煎八分，食前服”，是治療肝氣郁滯、脅肋疼痛、胸悶脘脹的常用方劑。筆者侍診河北省十二大名醫(yī)之一王國三先生，每見王老師應(yīng)用柴胡疏肝散得心應(yīng)手，效如桴鼓，現(xiàn)將其應(yīng)用柴胡疏肝散治療肝膽病癥驗案舉隅如下。

1 膽囊管結(jié)石

宋某，男，35歲。2012-10-06初診。主訴右上腹痛3d，伴頭暈、惡心、大便偏干，發(fā)熱，體溫最高39.6℃，自服“復(fù)方對乙酰氨基酚片”可暫降至正常，3～4h后再次發(fā)熱，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。B超提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張，膽囊管多發(fā)小結(jié)石，膽囊壁毛糙。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)11.29×109/L，中性粒細(xì)胞0.831，淋巴細(xì)胞0.143，血小板計數(shù)(PLT) 68×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)466U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)328U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)52U/L，總膽紅素(TBiL) 32.7mmol/L，直接膽紅素(DBiL)15.7mmol/L。西醫(yī)診斷：膽囊管結(jié)石。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證：肝郁氣滯型。治宜疏肝利膽，通降排石。予柴胡疏肝散合茵陳蒿湯化裁。藥物組成：柴胡6g，陳皮6g，炒枳殼18g，赤芍藥18g，白芍藥18g，川芎18g，香附9g，大黃6g，川楝子9g，海金沙(包煎)15g，雞內(nèi)金10g，茵陳15g，炙甘草3g。每日1劑，水煎代茶飲，數(shù)次分服。同時口服鹽酸莫西沙星片(北京拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字J20090132)0.4g/d，連用3d后停藥。2012-10-13二診，右上腹隱痛，脹滿不適，無發(fā)熱，大便日1次，舌黯紅，苔薄黃略膩，脈細(xì)。血常規(guī)：WBC 5.7×109/L?？紤]病久化瘀，故在清熱利濕基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀。處方：上方加丹參12g、川牛膝15g，14劑，水煎服。2012-10-27三診，右脅偶有墜脹，未訴疼痛，無惡心，無發(fā)熱，舌黯紅，苔薄黃，脈細(xì)。超聲提示：膽囊壁毛糙，膽總管輕度擴(kuò)張，未見結(jié)石存在。血常規(guī)、肝功能均正常。繼服二診方7劑后痊愈。

按：膽石癥急性發(fā)作以右上腹疼痛為主要表現(xiàn)，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，多歸于中醫(yī)脅痛、黃疸范疇。治以疏肝利膽、理氣行滯為主。柴胡疏肝散中柴胡具有退熱、疏肝解郁作用，為肝膽病引經(jīng)藥；原方中應(yīng)用芍藥，未區(qū)分赤芍藥、白芍藥，故王老師聯(lián)合應(yīng)用赤芍藥和白芍藥，赤芍藥善清瀉肝火，白芍藥可斂陰柔肝，相伍為用，其效益彰；枳殼、陳皮、香附行氣消積止痛；大黃清熱瀉火、通腑泄?jié)幔缓＝鹕场㈦u內(nèi)金可加強(qiáng)利膽排石之效；茵陳蒿清熱除濕，利膽退黃；病程遷延，川芎、丹參、川牛膝三藥上、中、下并用，氣血同治，行氣止痛，養(yǎng)血化瘀，使血脈通暢，氣血流通；甘草調(diào)和藥性。全方共奏疏肝利膽、清熱解毒、祛濁排石、活血散瘀之功效?，F(xiàn)代中藥藥理研究證實，柴胡有增強(qiáng)免疫、抗炎抗菌、保肝等作用；香附有抗菌、抗真菌、促進(jìn)膽汁分泌等作用；川楝子有松弛奧迪括約肌、收縮膽囊、促進(jìn)膽汁排泄等作用[1]。

2 脂肪肝

杜某，男，54歲，2013-02-23初診。兩脅隱痛不適1年余?？淘\：口干口苦，煩躁易怒，夜寐欠安，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。B超示脂肪肝。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證：肝郁氣滯型。治宜疏肝解郁，行氣止痛。予柴胡疏肝散加味。藥物組成方：柴胡12g，陳皮12g，川芎12g，枳殼12g，赤芍藥15g，白芍藥15g，枳實6g，炙甘草10g，香附15g，當(dāng)歸12g，延胡索30g。7劑，每日1劑，水煎服。2013-03-01二診，患者訴藥后脅痛減，續(xù)服上方7劑。2013-03-08三診，仍訴脅部隱隱作痛，上方加升麻12g、土茯苓12g、麥門冬12g、生地黃12g，7劑。隨訪1個月臨床癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。

按：患者肝區(qū)隱痛不適，概由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，不通則痛而致。柴胡疏肝散具有疏肝行氣、和血止痛之功。方中柴胡配伍枳殼，一升一降，使清升濁降，郁解結(jié)開，陽氣疏達(dá)；枳實配伍白芍藥，一氣一血，使氣血調(diào)和；升麻配伍土茯苓，一上一下，祛除濕熱，祛散邪毒；赤芍藥配川芎，一寒一溫，使氣血流暢。則肝氣調(diào)暢，通則不痛，后期加用麥門冬、生地黃以滋陰清熱。藥理研究證實，柴胡能夠改善肝細(xì)胞代謝障礙，阻止肝脂肪變性；白芍藥改善微循環(huán)，增加肝血流量[2]。

3 乙型肝炎肝硬化

趙某，男，51歲。2012-10-09初診。乙型肝炎肝硬化病史3年?？淘\：腹大脹滿疼痛，按之不堅，乏力納差，腹脹便溏，頭暈，舌質(zhì)紫，苔白，舌下靜脈迂曲，脈弦澀。肝功能：ALT 66U/L，AST 78U/L，γ-GT 12U/L，血清白蛋白(Alb)29g/L，TBiL 25.7mmol/L，DBiL 13.7mmol/L。超聲提示：肝硬化腹水。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化。中醫(yī)診斷：鼓脹。辨證：氣滯血瘀型。治宜行氣利水，化瘀止痛。予柴胡疏肝散加味。藥物組成：柴胡12g，陳皮12g，川芎12g，枳殼12g，白芍藥30g，炙甘草10g，香附15g，三棱30g，桃仁12g，丹參12g，水蛭粉(沖服)3g。7劑，每日1劑，水煎服。 2012-10-16二診，訴乏力、頭暈、腹脹不適均減輕，納食增加，小便量增多。續(xù)服上方7劑。2012-10-23三診，腹脹不適大減，納食轉(zhuǎn)佳，復(fù)查超聲腹水消失。予四君子湯加減。藥物組成：柴胡12g，陳皮12g，川芎12g，枳殼12g，白芍藥30g，炙甘草10g，香附15g，三棱30g，桃仁12g，西洋參10g，茯苓9g，白術(shù)12g。每日1劑，服用4周后停藥，隨訪6個月癥狀未再發(fā)作。

按：患者罹患乙型肝炎，肝臟受邪，肝氣久郁最易導(dǎo)致血瘀停積，脅絡(luò)不暢。本患者又見舌下靜脈迂曲，舌質(zhì)紫，脈弦澀，故方用柴胡疏肝散加三棱、桃仁、丹參等行氣化瘀之藥，調(diào)其升降，使瘀血去，新血生，氣行血暢，肝氣調(diào)和，諸癥好轉(zhuǎn)。治療除選擇柴胡疏肝散疏通肝氣、行氣化瘀外，利水也是關(guān)鍵。利水的同時要加用血分藥，如三棱、桃仁等，有較好的活血化瘀作用。后期調(diào)理之品仍以四君子湯為要，其中西洋參益氣健脾，可增強(qiáng)體質(zhì)，與攻逐藥配用起扶正攻邪的作用。

4 抗癆藥后肝損害

趙某，男，58歲。2012-10-11初診。訴服用三聯(lián)抗癆藥物治療肺結(jié)核1年，3個月后出現(xiàn)右脅痞脹不適，乏力倦怠，大便干，排便無力，舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。肝功能：ALT 266U/L，AST 128U/L，γ-GT 58U/L，TBiL 35.7mmol/L，DBiL 19.7mmol/L。西醫(yī)診斷：藥物性肝損傷。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證肝郁脾虛。治宜健脾益氣，疏肝解毒。予柴胡疏肝散加味。藥物組成：柴胡18g，陳皮12g，川芎12g，枳殼12g，赤芍藥15g，白芍藥15g，炙甘草10g，香附15g，茯苓12g，生地黃15g，升麻9g，黃芪30g，瓜蔞12g。7劑，每日1劑，水煎服。 2012-10-18二診，訴藥后右脅痞脹減輕，大便正常。上方加郁金12g、木香12g，繼服10劑。2012-10-28三診，諸癥除，無不適。復(fù)查肝功能ALT 46U/L，AST 38U/L，γ-GT 52U/L，TBiL 25.7mmol/L，DBiL 11.3mmol/L。

按：患者肺癆病史日久，故肺脾俱虛，抗癆藥物為藥毒，藥毒內(nèi)侵，故肝臟受損。王老師應(yīng)用柴胡疏肝散調(diào)和氣血，疏肝解毒。方中柴胡、枳殼升降氣機(jī)；白芍藥與甘草酸甘化陰，緩急止痛；赤芍藥、川芎行氣活血；升麻清熱升陽，使邪毒得解；黃芪補(bǔ)氣；瓜蔞通腑，使邪毒有所出路。

體會張景岳在《雜病論·脅痛篇》曰：“外感證，邪在少陽，身發(fā)寒熱而脅痛不止者，宜小柴胡湯……若外邪未解而兼氣逆脅痛者，宜柴胡疏肝散主之?！惫手灰C屬肝氣不疏的肝膽病癥，運用柴胡疏肝散加減可收到良效。符合《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的理論。柴胡疏肝散方中用柴胡疏肝解郁為君藥；香附理氣疏肝助柴胡以解肝郁；川芎行氣活血而止痛，助柴胡以解經(jīng)之郁滯，二藥相合，增其行氣止痛之功，為臣藥；陳皮、枳殼也具有理氣行滯之效；白芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，為佐藥；甘草兼調(diào)諸藥，亦為使藥之用。諸藥共奏疏肝行氣、活血止痛之功。本方疏肝兼以養(yǎng)肝，理氣兼以調(diào)血，調(diào)肝兼以和胃，誠為疏肝理氣解郁之良方，其用藥輕靈，無損氣之偏。上述4則案例，名雖各異，癥見多樣，但病機(jī)相同，故用本方加減治療皆可獲效。

[1] 詹文濤，楊國祥.中藥方劑研究進(jìn)展[M].昆明：云南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：34-82.

[2] 羅最容.柴胡疏肝散合四君子湯治療慢性乙型肝炎的療效觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，17(4)：52-54.

(本文編輯：曹志娟)

賈慧玲(1972—)，女，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)胃腸、肝膽疾病的治療工作。

R289.5；R256.405.31

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1002-2619(2014)10-1450-02

2013-09-10)