河北中醫(yī)學院臨床基礎教研室 楊洪霞 鐘燕春 張 婷 靳紅微 (石家莊050091)

《溫病學》由上篇、中篇、下篇組成，是中醫(yī)臨床基礎學科的主要課程。其既有基礎學科性質，又具臨床學科屬性。不僅是辨治溫病的依據和手段，也是臨床各科診療基礎的組成部分。［1］《溫病學》上篇教學內容以基本理論基本知識為主，教學方法也多以傳統(tǒng)的注入式為主，即便運用啟發(fā)式、邏輯推理式的教學模式講解該部分內容，對于大三的學生而言也經常會感到枯燥乏味。為了激發(fā)學生的學習興趣，加強對重點、難點內容的理解，使抽象內容形象化，加深學生理解和記憶，2010年以來，我們在進行“以問題為中心的案例教學法”研究的同時，遵照《溫病學》上篇教學大綱要求，采取重點、難點內容引人案例的原則，適時插入案例，并根據教學內容結合學生自學、討論、學生講解、教師引導等靈活多樣的教學組織形式，收到很好的教學效果，受到學生的一致好評。［2］今就《溫病學》上篇案例運用設計方案及案例運用體會介紹如下，供同道參考。

1 案例設計方案

教學過程中案例設計方案，是案例教學的關鍵，而課堂上如何組織運作，是案例教學的重、難點。因此筆者根據《溫病學》上篇各章節(jié)不同教學內容和教學特點，依據重、難點插入案例的原則，對案例進行了如下設計。

1.1 溫病的概念 本章節(jié)中溫病的特點為重點內容，教學中可插入溫病、內科案例各1 例，通過對內科醫(yī)案和溫病醫(yī)案診治過程的對比，讓學生從中發(fā)現(xiàn)臨床上溫病與內科雜病的不同，使學生加深理解和掌握溫病病因的特異性，病機演變的規(guī)律性，臨床表現(xiàn)的特殊性(具有發(fā)病急、病情重、傳變快、變化多，以發(fā)熱為主癥、易傷陰液、易內陷生變)，以及具有季節(jié)性、傳染性等不同于內科雜病的四大特點。(見病案1、2)

溫病與傷寒的區(qū)別:溫病于傷寒均屬外感熱病范疇，臨床鑒別看似容易實為難點。因此插入溫病、傷寒案例各1例(見病案1、3)，通過引入案例，使學生在明辨兩種疾病在病因、傳入途徑、侵犯臟腑、病機發(fā)展及初起癥候等方面不同特點的同時，把握了兩種外感熱病的鑒別要點。使枯燥乏味的內容形象化、具體化，還加深了對葉天士《溫熱論》“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”的理解。

1.2 溫病的病因與發(fā)病 本章節(jié)中常見溫邪的致病特點為重點內容，可根據教學時間插入風熱、暑熱、濕熱、燥熱、溫熱、溫毒、癘氣病邪致病案例4～7 例，目的讓學生通過病案學習，掌握溫病病因的產生與季節(jié)氣候有著密切的聯(lián)系，認識到“一定的季節(jié)產生一定的溫邪，導致一定的溫病，不同的季節(jié)產生不同的病邪，導致不同的溫病”的 規(guī)律性，以及從中體會到掌握各種溫邪的不同致病特點對臨床“辨證求因、審因論治”的重要性。(見病案1、4、5、6)

新感溫病與伏邪溫病為難點內容，插入新感、伏邪溫病案例2 例，使學生通過實際病案學習，就能很容易的理解和掌握新感溫病與伏邪溫病在發(fā)病特點、癥候表現(xiàn)及病機發(fā)展、治療原則等方面的不同。進而更好的理解新感與伏邪溫病的臨床意義在于區(qū)別溫病初起的不同發(fā)病類型;說明部位淺深、病情輕重和轉化趨勢;確立不同的治療原則。使難點內容形象化，便于學生理解和掌握。使枯燥乏味的教學過程，變得活躍起來。(見病案1、7)

1.3 溫病的辨證 溫病的辨證屬上篇的重點章節(jié)，衛(wèi)氣營血辨證為重點內容，插入衛(wèi)氣營血各階段案例4 例(見病案8、9);三焦辨證(濕熱類溫病)為重點內容，插入上中下三焦案例3 例(見病案5、10);復雜證型為難點內容，插入復雜證型案例7 例(見病案5、7)。通過案例分析認識到溫病辨證方法在臨床辨證識證中的重要指導作用，認識到溫病衛(wèi)氣營血各階段辨證要點的實用性，以便更好地掌握、使用溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證方法這一臨床技能。通過對復雜證型案例的分析，使學生在掌握辨證要點的同時，體會到臨床實際中溫病病例的復雜性，提高學生靈活運用溫病辨證方法這一技能的能力。

1.4 溫病的常用診法 溫病診法是上篇的重點章節(jié)，其中溫病發(fā)熱為重點內容，為了加強對該內容的理解記憶，可分別插入溫熱類溫病案例和濕熱類溫病案例(見病案8、5、11)，以便更好掌握溫病不同的發(fā)熱類型。一般選擇比較復雜的發(fā)熱病案，通過從發(fā)病、發(fā)展到疾病后期的治療全過程，體會溫病發(fā)熱類型的變化，并在此基礎上掌握溫病常見發(fā)熱類型。戰(zhàn)汗及預后判斷為難點，戰(zhàn)汗是溫病過程中一種特殊的汗出形式，有重要的臨床意義。故通過插入案例(見病案12)，使學生對戰(zhàn)汗的發(fā)生狀態(tài)，及汗后處理有更深刻的理解，并通過與現(xiàn)代臨床醫(yī)學中輸液反應的對比，使學生既把握診治上的不同，又強化了臨床技能的培養(yǎng)。逆?zhèn)餍陌c熱閉心包為重、難點內容，插入逆?zhèn)餍陌c熱閉心包案例2 例(見病案4、7)，實肝風與虛肝風為重點內容，插入實肝風和虛肝風案例2 例(見病案4、13)，目的是提高學生對逆?zhèn)餍陌蜔衢]心包、實肝風和虛肝風的臨床鑒別診斷能力。辨舌、辨斑疹為溫病診法的重、難點內容，經過圖文并茂講解后，可插入1～2 個典型案例(見病案4、9)，以加深記憶。如插入臨床治療爛喉痧全過程的病案，使學生對溫病辨舌、辨斑疹在臨床診治中的重要意義加深理解。

1.5 溫病的治療 衛(wèi)氣營血論治大法為重、難點內容，插入衛(wèi)氣營血各階段案例2 個(見病案8、9)，通過案例分析，從中理解葉天士衛(wèi)氣營血論治大法的臨床實用性，及姜春華教授“截斷扭轉論”的理論意義和臨床意義，加深學生對葉天士和姜春華溫病論治理論的理解和認識，以及在指導臨床運用時的實際差異。三焦論治大法為重點內容，通過插入案例(見病案5、10)，使學生理解溫病學派治療三焦病變的獨特的治療思路和用藥特點。為中篇教學打下基礎。

2 溫病學教學中案例運用體會

案例教學的方法就是教師們以教學案例為基礎，在課堂中幫助學習者達到特定的學習目的的一整套教學法及技巧。［3］所以案例教學要經過事先周密的設計、策劃和準備，課堂上組織學生開展討論或爭論，形成互動和交流時，要結合一定的理論，通過各種知識經驗、觀點的碰撞來達到啟示理論和啟示思維的目的。首先案例教學中方案設計，是案例教學的關鍵，其包括插入案例的目的和要達到的教學效果，因此教師在備課時就要精心設計，明確對所選案例要采取的討論與分析方式，如何有效把握課堂時間、如何開場與結尾，以確保案例分析的質量和效果。其次課堂組織運作問題，是案例教學的難點和重點。案例教學注重過程，案例分析最重要的是得出一個結論的過程，而不是答案本身。因此教學環(huán)節(jié)的組織運作直接關系著案例教學的成敗，如何營造良好的課題討論環(huán)境，如何形成熱烈而有序的課堂分析氛圍是教師面臨的難題。如何發(fā)揮引導作用采取何種技能技巧，引導到何種程度，是案例教學面臨的永無止境的課題。［4］我們經過3年的案例教學體會如下。

2.1 明確插入案例的目的 《溫病學》上篇重點是讓學生通過對案例的學習掌握與之相對應的知識點，增強學生學習興趣，提高對基本理論和基礎知識的理解，所以根據授課內容要求，所選案例宜簡單而不宜復雜，對案例的講解做到“點到即止”或“畫龍點睛”，達到教學目的即可。

2.2 把握插入案例的時機 選擇適合教學內容要求的案例是案例教學的基礎，而把握插入案例時機，是案例教學成敗的關鍵。因此應在明確插入案例的目的基礎上，選擇插入案例的時機，以達到最佳教學效果。避免盲目插入案例或為插入案例而插入案例。否則既耽誤教學時間，又達不到優(yōu)化教學的目的。

2.3 案例重復使用技巧 所有案例可重復使用，但要把握好使用技巧。同一案例使用的目的不同，教給同學的知識點不同，講授時的側重面不同。如同一個病例，在溫病的概念章節(jié)中使用是為了加深對溫病特點的理解，而在溫病辨證章節(jié)中使用是為了加深對溫病辨證方法的掌握，在溫病診法章節(jié)中使用是為了加深對某一癥候或某一舌象、體征的認識，在溫病治療章節(jié)中使用是為了加深對溫病論治大法使用原則的準確運用。雖然同一案例反復使用，有內容重復的嫌疑，但對有限的課時而言，合理安排案例教學的側重點，能在節(jié)省時間的同時，發(fā)揮最佳教學效果。

2.4 結合靈活多樣的教學形式提高教學效果 根據教學大綱要求，在插入案例的教學過程中還可結合PBL 教學法，以及結合自學、分組討論、學生專題講解等形式，活躍課堂氛圍，增加學生學習興趣，提高學生學習能力和對知識的理解能力，［2］對提高教學效果有很大的幫助。

總之，案例教學的優(yōu)勢在于能理論聯(lián)系實際，縮短教學與臨床的距離;能活躍課堂氣氛、調動學生學習積極性，尤其沒有標準答案，容易提高學生的學習興趣。因此案例教學是具有一定魅力和誘惑力的教學方法。尤其在《溫病學》教學中案例教學能得到高效合理使用，達到優(yōu)化教學的目的，是《溫病學》教學中不可或缺的教學手段。

3 引用案例

病案1:患者，女，62 歲。某年3月2日初診。發(fā)燒咳嗽2 天，神昏1 小時?；颊咚赜新灾夤苎祝磕甓炯又?。兩天前突然發(fā)熱，體溫38.5℃，寒戰(zhàn)。胸痛咳嗽，咳咯黃稠黏痰，曾經服用四環(huán)素、APC 等治療，藥后雖然屢屢汗出，而熱勢不減。1 小時前突然昏憒不語，急來商治。查:患者神聵昏暈，呼之不應，高熱驟降，體溫降至35℃，汗出肢冷，面色蒼白，瞳孔散大，對光反應遲鈍，血壓5.33/0 kPa，脈微欲絕。

病案2:主訴胃脘灼熱疼痛6 天。病史:平素嗜食辛辣、飲酒(每天至少喝白酒250 g 以上)，已達7年之久。6天前因朋友相聚，連續(xù)喝酒3 天后，即覺胃脘部灼熱疼痛，但未經任何醫(yī)院就診，自服“藿香正氣丸”等藥治療，上癥未見減輕，反覺加重而來我院就診。刻下見:胃脘灼熱疼痛，口干而苦，口渴不欲飲，頭重肢困，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象濡數。

病案3:胡某，女，26 歲。發(fā)熱2 天，1 個月前第一胎足月自娩，2 天前不慎著涼，出現(xiàn)周身不適，惡寒，頭痛，鼻塞流清涕。因正在哺乳期，未敢用藥，近日體溫突然升高至38.7℃而來診?，F(xiàn)見證:往來寒熱，頭昏頭痛，胸悶，口苦，時時泛惡，納呆，舌質淡，苔薄白，脈弦數。

病案4:患者，男，23 歲。8月11日發(fā)病，16日住院。發(fā)燒頭痛5 天，神昏2 天。高燒40℃，神昏譫語，躁擾不安，頸項強直，四肢抽搐，頭汗出，胸腹灼熱，手足厥逆，便秘8日未行，溲赤，有明顯的腦膜刺激征，淺反射消失，舌質絳，苔老黃，脈細數。厥逆時脈伏于里。

病案5:李某，男，22 歲，1976年8月16日住院。住院號:25748。病史:起病至今已10 余天。始病覺惡寒怕冷，繼則發(fā)熱，體溫在39.5～40℃左右。用多種抗生素治療效果不著，仍高熱不退，轉來本院治療。癥狀:身熱不揚，汗出不多，周身酸楚，頭昏頭重，面色萎黃，胸悶不知饑，大便干，小便黃赤，舌苔白微膩，舌質紅，脈濡。檢查:體溫39.2℃，脈搏89/分，白細胞計數:總數4 600/mm3，中性70%，淋巴30%。肥達氏反應“H”1︰160，“O”1︰160。

病案6:王某，男，35 歲，商人。某年9月29 就診。病史:時值久晴無雨，始病覺惡寒，繼則頭痛身熱，干咳少痰，咳久可吐出黏痰少許。病延多日未愈，反漸加重，所以來診。癥狀:發(fā)熱不惡寒，干咳陣陣，氣逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸滿脅痛，心煩口渴。苔薄白而干，舌質邊尖紅，脈右浮數，左弦澀。

病案7:王某，男，53 歲，農民。2005年2月7日首診。主訴:發(fā)熱、頭痛、嘔吐1 天，昏迷1 小時。病史:據患者家屬介紹，患者2月7日上午自訴身體不適，惡寒發(fā)熱、頭痛、心煩、口苦、干嘔，飲食減少，尿赤，但仍能堅持做家務，未能就醫(yī)，到晚上9 時，出現(xiàn)高熱，面色發(fā)紅，心煩口干不甚渴飲，突然出現(xiàn)昏睡，下肢皮膚斑疹隱隱，急送醫(yī)院。癥狀:患者高熱神志不清，呼之不應，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌質紅絳。［5］

病案8:患者于1996年2月13日起病，開始見發(fā)熱，惡寒，頭痛咽痛，伴嘔吐兩次，嘔吐物為胃內容物，診其舌邊尖紅，苔薄白，脈浮略數。2月18日發(fā)熱增高，體溫達39.5℃，并見心煩，口渴，便秘，尿黃，舌質紅，苔薄黃而干，脈弦數。2月21日發(fā)現(xiàn)神識不清，間有煩躁不安，發(fā)熱在37.8℃～38.5℃之間，以下午及夜間增高，舌絳，苔少，脈弦細數。

病案9:病者:汪元洪之女至，年7 歲，住大義。癥候:一起即壯熱煩渴，咳嗽氣喘，先發(fā)瘄疹，色赤如丹，繼則痧蜜肌紅，宛如錦文，咽喉疼痛，神昏譫語。診斷:脈右洪盛滑數，左沉弦小數，舌赤且紫，刺如楊梅。

病例10:王某，女，25 歲，農民。1982年7月15日初診。發(fā)熱、嘔吐、腹瀉周余，經公社衛(wèi)生院診為“急性胃腸炎”，用“慶大霉素”及補液1 周，癥勢未見好轉。刻診體溫39.6℃，嘔吐頻作，腹瀉每日3～4 次，納呆腹脹，面色萎黃，神呆少言，舌苔黃膩，脈滑。［6］

病案11:鄭某，男，34 歲。住院號:90-7427。因高熱、頭痛、抽搐而入院，診為乙型腦炎。經過對癥支持治療兩周，患者熱退、神清、搐止。因頭痛、低熱等邀診?？滔?而色不華，氣短懶言，頭痛時作時止，午后為甚，五心煩熱，急躁易怒，眠差，左眼瞼惕動不已，頸項僵硬，納呆，口渴欲飲，大便干結，小便黃赤，舌質紅，苔白而干，脈細數。［7］

病案12:靳某，女，27 歲，1985年1月30日初診，主訴:產后發(fā)熱5 天。每日發(fā)熱午后為重，入暮尤劇，天明得汗稍減，但胸腹灼熱不除，體溫37.5℃～39.2℃。曾服中藥感冒通、西藥增效聯(lián)磺片不效，因對青霉素、鏈霉素過敏，西醫(yī)建議靜滴紅霉素、慶大霉素治療。當天中午輸完液體，晚上6點突然惡寒戰(zhàn)栗，蓋被3 層仍寒戰(zhàn)不止，體溫高達40.2℃。20 min 后開始大汗出，汗后仍發(fā)熱，體溫38℃，精神疲憊，面色萎黃，胃脘脹滿，不欲飲食，口渴不欲飲，小便黃褐，4日未解大便，舌紅苔黃膩，脈細滑數。

病案13:林某，女，44 歲，首診日期:2001年2月23日，主訴:發(fā)熱25 天，病史簡介:患者因患白血病2年，近25 天高熱不退，口渴心煩，曾用多種抗感染治療，近日每天體溫37℃～38℃，胸痛、時有心悸，納呆，形消神倦，時見筋惕肉潤，甚則瘛疭，舌紅絳少津，苔少，脈細促。

［1］林培正，谷曉紅.溫病學［M］.3 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社出版，2012.1

［2］靳紅微，楊洪霞，徐江紅.以問題為中心的案例教學法在溫病學教學中的應用［J］.河北中醫(yī)藥學報，2011，26(1):48－封3

［3］吳小艷.淺談公共行政學案例教學［J］.合作經濟與科技，2011(3):123－124

［4］侯保疆.問題式案例教學法中的問題［J］.廣東行政學院學報，2005，17(1):90－93

［5］鐘嘉熙.《溫病學》案例版［M］.北京:科學出版社，2007.49

［6］李德儉.1985 王氏連樸飲加減治療傷寒與副傷寒35 例療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，1985(6):253

［7］劉進錄，馮懷坪.溫病后期誤補兩則［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1992(8):10