河北中醫(yī)學(xué)院 張 凱 孫冠嬰 陳玲玲 關(guān)勝江 張一昕 郭秋紅 (石家莊050200)

動脈粥樣硬化(AS)是心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，脂代謝紊亂在AS 的發(fā)生和發(fā)展中具有重要的作用。大量研究顯示痰瘀互結(jié)是脂代謝紊亂所致AS 在中醫(yī)辨證中的主要證型。［1］隨著中醫(yī)藥在該領(lǐng)域微觀指標(biāo)研究的日趨深入，痰瘀同治法的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，然而目前的臨床研究多停留在指標(biāo)的觀察性研究，并未能夠?qū)ζ渥饔脵C(jī)理作系統(tǒng)性的揭示。本研究旨在通過觀察消痰化瘀方對高脂血癥患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度及血清炎癥因子水平的影響，探討痰瘀同治法治療AS 的可能作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年12月在河北省中醫(yī)院辨證為痰瘀互結(jié)型高脂血癥患者110 例，其中男性64 例，女性46 例，年齡在45～70 歲，平均60.59 歲。將患者隨機(jī)分為兩組，每組各55 例，兩組患者在性別、年齡、病情的程度等臨床資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性 (P＞0.05)，有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸動脈硬化判定標(biāo)準(zhǔn):［2］以動脈內(nèi)膜光滑、內(nèi)膜中層厚度(IMT)＜1.0 mm者為正常頸動脈，以1.0 mm≤IMT＜1.5 mm 為頸動脈硬化增厚。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 痰瘀互結(jié)證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定:⑴痰濁阻遏證:胸悶氣短、嘔惡痰涎、頭重如裹、肢麻沉重。⑵瘀血阻滯證:胸脅脹痛、心前區(qū)刺痛、心煩不安。⑶舌脈象:舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)紫脹，苔黃膩或白膩，脈沉澀或弦滑。符合⑴、⑵項(xiàng)各一個(gè)及以上癥狀，同時(shí)具備舌暗紅、苔膩，以及相應(yīng)脈象者可辨證為痰瘀互結(jié)證。

1.4 治療方法 (1)治療組應(yīng)用消痰化瘀方加減治療:丹參、澤瀉各30 g，生黃芪、決明子各20 g，炒白術(shù)15 g，郁金12 g，清半夏、生山楂、生大黃(后下)、姜黃各10 g。加減:伴頭暈者，加菊花10 g，夏枯草、天麻各15 g;伴肢體麻木者，加雞血藤30 g，地龍15 g，紅花10 g;伴脘腹脹滿者，加木香、厚樸各10 g;伴腰膝酸軟者，加菟絲子15 g，杜仲10 g;伴胸脅悶痛者，加瓜蔞12 g，薤白10 g。上述藥物均用中藥免煎配方顆粒，由廣東一方制藥有限公司提供。每日1 劑，分早、晚2 次溫開水沖服。(2)對照組給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，每次20 mg，每日1 次。治療期間，停用其他中西藥物。兩組療程均為24 周。

2 觀察方法

2.1 IMT 測量 采用美國惠普SONOS-5500 彩色多普勒超聲心動彩超儀，探頭頻率設(shè)置7.5～12.0 MHz。測量時(shí)取仰臥位，頭偏向需監(jiān)測部位的對側(cè)。分別于雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端分叉處1 cm、頸動脈竇部及頸內(nèi)動脈起始段1 cm 處測量，以管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離為IMT。

2.2 血清檢測 所有受檢對象均于清晨空腹抽取肘靜脈血6 mL，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定兩組入組前，服藥24 周后血清IL-6、hs-CRP 和ICAM-1 的水平(試劑盒購自美國R＆D System 公司)，具體操作參考說明書。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)使用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)方式表示。組間均數(shù)比較采用兩樣本均數(shù)T檢驗(yàn)，自身前后對照采用配對T 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 頸動脈IMT 比較 兩組治療后頸動脈IMT 明顯降低，與治療前比較，差異有非常顯著性(P＜0.01);治療后兩組間頸動脈IMT 改善差異無顯著性(P＞0.05)。詳見表1。

表1 頸動脈IMT 比較 (±s)

表1 頸動脈IMT 比較 (±s)

注:與本組治療前比較，＊＊P＜0.01

組 別 n IMT (mm)治療前 治療后治療組 55 1.30±0.27 0.96±0.23＊＊對照組 55 1.25±0.20 0.97±0.25＊＊

3.2 血清hs-CRP、IL-6、ICAM-1 比較 兩組治療后血清hs-CRP、IL-6 和ICAM-1 水平均明顯降低，與治療前比較，差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01);治療后兩組比較，治療組血清ICAM-1 水平較對照組降低，差異有顯著性(P＜0.05)。詳見表2。

表2 血清炎癥因子水平比較 (±s)

表2 血清炎癥因子水平比較 (±s)

注:與本組治療前比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n hs-CRP (mg/L)IL-6 (ng/L)ICAM-1 (μg/L)治療前 治療后治療組 55 12.26±2.20 8.95±2.11＊＊ 9.67±1.98 6.35±1.45＊＊ 502.71±60.92 335.11±42.56治療前 治療后治療前 治療后＊＊△對照組 55 13.17±2.55 9.32±1.99＊＊ 9.32±1.25 5.08±0.90＊＊ 483.50±66.76 390.16±37.12*

4 討論

近年來有國內(nèi)外研究提出了AS 的慢性炎癥學(xué)說，提示炎癥與AS 形成關(guān)系密切。［4］AS 的基本損害是動脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)大量IL-6、ICAM-1 和CRP等炎癥因子，對這些炎癥因子的有效干預(yù)是治療AS 的有效切入點(diǎn)。

IL-6 是一種有多種生物活性的刺激因子，可有效刺激血管活性物質(zhì)釋放，促進(jìn)脂質(zhì)條紋形成，加速有AS 傾向的脂質(zhì)損害進(jìn)展。［5］hs-CRP 是重要炎癥標(biāo)志物，同時(shí)也是炎癥的參與者，與頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)間有密切聯(lián)系。它通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)作用于血管壁，損害細(xì)胞膜，促進(jìn)炎性反應(yīng)和斑塊破裂。近期研究結(jié)果提示易損斑塊組hs-CRP 水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組，表明其水平的高低是臨床預(yù)測斑塊易損性的重要參考指標(biāo)。［6］ICAM-1 可促進(jìn)白細(xì)胞在內(nèi)皮表面滾動、黏附、和向內(nèi)皮下浸透，與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。值得注意的是，有人在動脈硬化中醫(yī)證候的研究中發(fā)現(xiàn)痰證組ICAM-1 水平明顯高于血瘀組和精髓虧虛組，表明在動脈硬化發(fā)病過程可能與異常表達(dá)的ICAM-1 之間存在有某種聯(lián)系，［7］黏附分子代謝失?？赡苁翘档奈⒂^實(shí)質(zhì)之一。阿托伐他汀鈣作為降脂藥物已廣泛用于臨床，因其具有很好的抗炎、穩(wěn)定斑塊作用，對于AS 已顯示出良好的治療效果，然而其不良反應(yīng)也不容忽視。

中醫(yī)學(xué)對高脂血癥合并AS 并無具體病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將其歸于“胸痹”“中風(fēng)”“眩暈”“痰濁” “血瘀” “脈痹”等范疇。課題組認(rèn)為現(xiàn)代人們恣食肥甘或飲酒過度或好逸少動而又所欲不遂，漸致脾失健運(yùn)，水谷精微無法正常輸布，聚濕生痰;加之肝氣郁滯，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀塞滯脈道，沉積血府，漸而發(fā)為本病。故氣虛失運(yùn)，痰瘀互結(jié)為其主要病機(jī)，補(bǔ)氣健脾，消痰化瘀為其有效治法。消痰化瘀方中黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以助水濕運(yùn)化，杜絕生痰之源;柴胡、決明子條達(dá)肝氣，疏肝利膽;半夏、澤瀉燥濕化痰，利水行飲;丹參、郁金、姜黃、生山楂通行氣血，活血通脈;生大黃通腑導(dǎo)滯，降濁祛脂。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣健脾，消痰降濁，活血通脈之功，恰合病機(jī)。以往研究結(jié)果已證實(shí)消痰化瘀方能有效調(diào)節(jié)血脂，顯著改善患者臨床癥狀［8］。

本研究結(jié)果顯示，高脂血癥患者經(jīng)消痰化瘀方或阿托伐他汀鈣干預(yù)后，均可降低頸動脈IMT，具有抗動脈硬化的作用，對于防治AS 疾病具有重要意義，而其抗AS 作用可能與其減少炎性遞質(zhì)IL-6、hs-CRP 和ICAM-1 等的釋放，有效拮抗血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。研究結(jié)果同時(shí)提示消瘀化痰方在降低ICAM-1 方面優(yōu)于阿托伐他汀鈣，這可能與該方消痰降濁，活血化瘀之功有關(guān)，再次間接證明在AS 發(fā)病過程中作為病理產(chǎn)物和致病因素，痰的微觀實(shí)質(zhì)與ICAM-1 的異常表達(dá)之間可能存在有某種聯(lián)系。

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