河北省人民醫(yī)院 袁曙光 賈海波 邢 瀟 陳元武 李西成 (石家莊050051)

退行性膝骨關(guān)節(jié)病(DKOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)炎，是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性病變，病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨彌漫性龜裂、纖維化及脫失和骨質(zhì)增生性改變。該病是多發(fā)于中老年的慢性、進行性、退行性變關(guān)節(jié)疾病，隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。中醫(yī)認為肝腎不足，久病體虛，或年高體弱，或慢性疾病導(dǎo)致肝腎不足是老年患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而勞損和感受風(fēng)寒濕濁之邪則是引起關(guān)節(jié)疼痛的直接原因。所以該病中醫(yī)辨證主要為肝腎不足，筋脈瘀滯證。筆者采用中醫(yī)治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎150 例取得滿意的療效，現(xiàn)將臨床研究治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150 例DKOA 病例均來自2012年3月至2014年3月河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科、針灸科門診及住院患者，采用數(shù)字表格法隨機分為中藥內(nèi)外結(jié)合治療組(簡稱治療組)和骨痛散封包治療對照組(簡稱對照1 組)、口服中藥對照組(簡稱對照2 組)。治療組50 例，其中男性21 例，女性29 例，平均年齡60.85±8.81 歲，平均病程15.71±2.01月，治療前疼痛平均積分5.89±1.36，治療前膝關(guān)節(jié)功能平均積分57.01±17.25;對照1 組50 例，其中男性22 例，女性28 例，平均年齡62.48±8.32 歲，平均病程17.6±3.06月，治療前疼痛平均積分6.01±1.10，治療前膝關(guān)節(jié)功能平均積分54.9±19.10;對照2 組50 例，其中男性23 例，女性27 例，平均年齡61.75±9.51歲，平均病程14.79±2.21 個月，治療前疼痛平均積分5.93±1.27，治療前膝關(guān)節(jié)功能平均積分55.7±18.33。3 組病例之間年齡大小、性別組成、病程長短、關(guān)節(jié)疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能評分等差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)近1 個月反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液(至少2 次)清亮、黏稠，白細胞計數(shù)＜2 000 個/mL;(4)中老年患者(≥40 歲);(5)晨僵≤3 min;(6)活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X 線檢查，符合(1) (2)或(1) (3) (5) (6)或(1)(4)(5)(6)即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中肝腎不足，筋脈瘀滯證。主要表現(xiàn):腰膝關(guān)節(jié)沉重疼痛，脛軟膝酸，活動不利，動作牽強，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄或薄白，脈滑或弦。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿接受本研究方案且停用其他任何治療方法和藥物者;③治療前1 個月內(nèi)及治療中均未服用鎮(zhèn)痛藥物或激素者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合中醫(yī)證候診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②有關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄、畸形的晚期骨性關(guān)節(jié)炎患者;③妊娠或哺乳期女性;④治療未滿1 個月或未按規(guī)定用藥和治療，無法判定療效者;⑤合并有嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病以及精神疾病患者;⑥對外用藥物過敏者及有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病等皮膚病、皮膚破損者。

1.5 治療方法 ⑴治療組:治療組采用自擬的中藥骨痛散(主要有透骨草、川芎、蘇木、密陀僧、艾葉等藥物組成)經(jīng)米醋調(diào)后外敷于膝關(guān)節(jié)病變局部，上敷無紡紗布，并應(yīng)用磁化電療儀加溫(甘肅天水市電子器械廠生產(chǎn)的CG-2000B 型治療儀)，促進藥物的有效滲透，有專人負責(zé)每日給予治療1 次，每次20～30 min。同時給予口服中藥補腎活血通痹湯加減，水煎服每日1 劑。⑵對照1組:治療方法同治療組之骨痛散外治方法;⑶對照2 組:口服中草藥補腎活血通痹湯加減每日1劑。3 組均治療1 個月。

1.6 觀察項目及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 病情分級標(biāo)準(zhǔn):參照2002年試行版《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》病情輕重度分級標(biāo)準(zhǔn)的觀察項目，主要觀察治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、活動度等病情輕重變化，同時計算統(tǒng)計病情輕重程度的積分。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評價:膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)分為:無疼痛計0 分;活動時疼痛計2 分;休息時疼痛計3 分;休息時疼痛，且疼痛較重，需服止痛藥計4分。壓痛指數(shù)分為:無壓痛計0 分;重壓時疼痛，輕壓時無疼痛計2 分;輕壓時即痛，但可以忍受計3 分;輕壓時即痛，且痛不可忍計4 分。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能評價:膝關(guān)節(jié)功能評價參照采用Lysholm 評分法，最低0 分，最高100 分。評分標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)軟弱無力(0～5);(2)走路需靠輔助器支撐(0～5);(3)上樓梯需手扶樓梯(0～10);(4)走路跛行(0～5);(5)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(0～30);(6)膝關(guān)節(jié)疼痛(0～30);(7)步行、跑步、跳躍時出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹(0～10);(8)股部肌肉萎弱(0～5)。

1.6.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床控制:膝關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，疼痛指數(shù)評分減少3 分以上，膝關(guān)節(jié)功能改善率為100%;(2)顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，疼痛較治療前減輕，能正常工作生活，疼痛指數(shù)評分減少2 分，膝關(guān)節(jié)功能改善率＞60%;(3)有效:膝關(guān)節(jié)疼痛程度較治療前減輕，但仍感疼痛，影響下肢活動，疼痛指數(shù)評分減少1 分，膝關(guān)節(jié)功能改善率為在25%～60%;(4)無效:膝關(guān)節(jié)疼痛與治療前比較無減輕，膝關(guān)節(jié)功能改善率＜25%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 通過CS 10.31 軟件進行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計。正態(tài)分布計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療結(jié)果比較 骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服能有效地改善DKOA 患者的病情，總有效率達到94%，明顯優(yōu)于單純外治(76%)和內(nèi)服中藥(78%)的兩對照組，詳見表1。

2.2 3 組治療前后疼痛積分及評分差值比較骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服能有效地改善DKOA 患者疼痛，明顯優(yōu)于兩對照組，差異具有顯著性(P＜0.05)，詳見表2。

2.3 3 組治療前后膝關(guān)節(jié)功能平均積分、評分差值比較 骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服能明顯地改善DKOA 患者膝關(guān)節(jié)功能，且明顯優(yōu)于兩對照組，差異具有顯著性(P＜0.05)，詳見表3。

表1 3 組治療效果比較 例(%)

表2 3 組治療前后疼痛積分及差值比較 (±s)

表2 3 組治療前后疼痛積分及差值比較 (±s)

注:與治療前比較，#P＜0.05;與對照1、2 組比較，△P＜0.05;與對照2 組比較，* P＞0.05

組別 治療前 治療后 疼痛差值治療組 5.89±1.36 2.47±1.98#△ 3.42±1.59△對照1 組 6.01±1.10 3.41±1.88#* 2.60±1.72*對照2 組 5.93±1.27 3.57±2.01#2.36±1.33

表3 3 組治療前后關(guān)節(jié)功能積分及差值比較 (±s)

表3 3 組治療前后關(guān)節(jié)功能積分及差值比較 (±s)

注:與治療前比較，#P＜0.05;與對照1、2 組比較，* P＜0.05;與對照2 組比較，* P＞0.05

組別 治療前 治療后 差值治療組 57.01±17.25 88.12±19.50#△ 26.66±9.10△對照1 組 54.90±19.10 75.66±18.10#* 21.89±10.37*對照2 組 55.70±18.33 74.51±17.87# 22.37±8.31

從上述的統(tǒng)計分析來看，骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)病，明顯優(yōu)于單純外用骨痛散和口服中草藥補腎活血通痹湯對照組(P＜0.05)，表明骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)病具有良好的治療效果，而單純外用骨痛散封包與口服中草藥補腎活血通痹湯兩對照組相比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

退行性膝骨關(guān)節(jié)病(DKOA)臨床上多見于中老年人，是老年常見病之一，故又稱為老年性骨關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)“痹癥”范疇。該病多因膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能受限而影響患者站立、步行、跑步、騎車、下蹲、上下樓梯等活動以及負重運動，嚴(yán)重影響到患者的工作及生活質(zhì)量，甚至危害身體健康。本研究的目的主要就是通過中醫(yī)治療緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并宜于受損關(guān)節(jié)的修復(fù)，延緩病情發(fā)展，避免和減少關(guān)節(jié)畸形?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DKOA 存在諸多不足之處，非甾體類抗炎藥物雖然止痛效果明顯，但常常造成嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，而手術(shù)治療則患者難以接受，且增加心理及經(jīng)濟負擔(dān)，而中藥外治法因其歷史悠久、痛苦少、療效確切以及費用低而被臨床廣泛運用。［3］骨痛散主要由透骨草、川芎、蘇木、密陀僧、艾葉等藥物組成。具有活血化瘀、補腎壯骨、通絡(luò)止痛功效。通過中藥骨痛散醋調(diào)后封包外敷膝關(guān)節(jié)局部，經(jīng)加熱治療可使膝關(guān)節(jié)局部毛細血管擴張，血液循環(huán)加速，促使關(guān)節(jié)局部炎癥和瘀血吸收消散，腫脹消退;熱效應(yīng)可增加局部組織的滲透性，使藥的有效成分能夠滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，起到疏通經(jīng)絡(luò)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用。［4］內(nèi)服的中藥補腎活血通痹湯主要有獨活、杜仲、川牛膝、懷牛膝、桑寄生、威靈仙、骨碎補、伸筋草、川續(xù)斷、川芎、雞血藤、血竭等藥組成，具有補腎壯骨、活血通絡(luò)功效。由于膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，多數(shù)患者存在肝腎虧虛、骨弱筋痿、經(jīng)絡(luò)痹阻等病機，故中醫(yī)辨證主要為肝腎不足，筋脈瘀滯證。通過口服中藥補腎活血通痹湯可以從本質(zhì)上達到補腎強筋、活血通痹的作用。所以骨痛散外治結(jié)合口服中藥補腎活血通痹湯可以標(biāo)本同治，起到“補腎壯骨、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、散瘀消腫”之功效。

通過本研究結(jié)果顯示，外用骨痛散封包結(jié)合口服中藥補腎活血通痹湯治療效果明顯優(yōu)于單純以骨痛散外用封包治療和單純口服中藥補腎活血通痹湯治療(P＜0.05)，且治療組的臨床控制和顯效率明顯高于兩對照組。而兩對照組之間療效差異無顯著性(P＞0.05)。雖然治療組和兩對照組均可以明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能，且兩對照組與治療前對比均有顯著療效，但從治療組治療前后比較和與兩對照組治療后疼痛積分、關(guān)節(jié)功能積分、差值積分比較來看均明顯優(yōu)于兩對照組(P＜0.05)。研究結(jié)果顯示外用骨痛散封包治療結(jié)合口服中藥補腎活血通痹湯可明顯改善DKOA 患者的疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)功能，總有效率明顯優(yōu)于單純外治及口服治療，且臨床控制和顯效率較高，是治療DKOA 的有效方法，且療效確切可靠。

［1］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.膝骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007 版［S］.中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36 (1):28－30

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.349－351

［3］陳朝暉，曹日隆.中藥外治法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進展［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，23 (4):62－64

［4］楊春雷.中藥內(nèi)外合治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37 (9):1 744－1 745