羅麗芳，王 霞，張 武，熊春萍＊＊

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 511447;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科)

1 病例介紹

1.1 臨床資料

患者男，63 歲。發(fā)熱、咳嗽30 多天，全身皮疹伴疼痛5d?；颊哂?011 年11 月底受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，最高體溫達(dá)39℃(腋溫)，伴寒戰(zhàn)、頭痛、四肢乏力，皮膚黏膜未見明顯皮損。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血白細(xì)胞數(shù)為27 ×109/L，中性粒細(xì)胞比率72.3%，給予“哌拉西林舒巴坦鈉”治療2 周后，咳嗽、咳痰癥狀消失，但發(fā)熱緩解不明顯。2011 年12 月底患者雙手背、頸、軀干、四肢逐漸出現(xiàn)數(shù)個(gè)小米大紅色皮疹，有輕度壓痛，后來(lái)皮疹增大并明顯隆起，部分損害表面呈水皰樣，雙手背皮疹觸痛明顯?；颊咂剿伢w健，既往無(wú)類似病史，無(wú)傳染病及藥物過敏史，家族成員中亦無(wú)同樣病史。

1.2 體格檢查

體溫39.4℃(腋溫)，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:雙手背可見水腫性紅斑，邊緣清楚但不規(guī)則，外周隆起較明顯，觸之較硬，有輕壓痛，紅斑表面見形狀不規(guī)則淡黃色融合性膿皰，面頸部、雙足背亦見大小不等、形狀不規(guī)則水腫性紅斑，伴有少許鱗屑及結(jié)痂，四肢、軀干見米粒至黃豆大小丘膿皰疹，基底紅潤(rùn)，皮疹散在或聚集分布。掌跖無(wú)累及，眼、口、鼻、外陰等黏膜亦無(wú)明顯損害。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞數(shù)38.86 × 109/L(正常值4.0～10.0 ×109/L，以下同)，中性粒細(xì)胞比率75.2%(40.0～70.0%);C 反應(yīng)蛋白6.5mg/dl(0～0.6mg/dl);血沉107mm/h(0～15mm/h);谷丙轉(zhuǎn)氨酶74U/L(5～40U/L)，白蛋白20.6g/L(35～55g/L)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80U/L(5～50U/L);尿β2微球蛋白2.52mg/L(0.1～0.3mg/L);癌抗原(CA)125、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)志物未見異常;自身抗體檢測(cè)陰性;骨髓活檢和骨髓片考慮為繼發(fā)性粒細(xì)胞反應(yīng);皮損處真菌鏡檢及真菌、細(xì)菌培養(yǎng)均陰性;胸部CT、肝膽脾胰B 超未見異常。

1.4 皮膚組織病理

基底細(xì)胞輕度空泡變性及液化壞死，真皮層可見色素失禁、水腫、充血，大量聚集性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴小膿腫形成，膠原纖維增生及嗜堿性變，組織改變考慮為急性發(fā)熱性嗜中性皮病(Sweet 綜合征)。

1.5 診斷

Sweet 綜合征。

1.6 治療

給予甲潑尼龍80mg/d 靜脈滴注，同時(shí)聯(lián)用丙種球蛋白等對(duì)癥支持治療，2d 后體溫緩解，5d 后將甲潑尼龍減量至40mg/d，10d 后皮損明顯消退?；颊呦牖丶疫^春節(jié)要求出院，囑帶藥出院，出院后隨訪3 個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

Sweet 綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病，由英國(guó)皮膚科醫(yī)生Robert Douglas Sweet 首次報(bào)道［1］。本病多見于中年女性，老年男性罕見。目前本病病因尚不明確，可能與腫瘤、自身免疫病、感染、妊娠、藥物等有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是對(duì)細(xì)菌感染而發(fā)生的一種過敏反應(yīng)［2］。本病可分為三種類型:①特發(fā)型:此型最常見，常與上呼吸道感染、胃腸道感染及妊娠有關(guān)。②惡性腫瘤相關(guān)型:常見于急性髓樣白血病。③藥物誘發(fā)型:最多見的誘發(fā)藥物為粒細(xì)胞集落刺激因子。

Sweet 綜合征最顯著的特點(diǎn)是發(fā)熱、疼痛性斑塊或結(jié)節(jié)、中性粒細(xì)胞增多、易復(fù)發(fā)。本病除了皮膚受累以外，亦可累及骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、腸道、肝臟、心臟、支氣管、肺等［3］。如本例患者肝谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高及白蛋白降低、尿β2微球蛋白升高等檢查結(jié)果提示患者可能伴有肝腎功能的損害。同時(shí)，一些國(guó)內(nèi)外研究表明Sweet 綜合征可合并其他疾?。?］，如Catalán-Serra I 等報(bào)道兩例Sweet綜合征合并Crohn 病。

2007 年Cohen 提出本病的診斷必需滿足兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)［2］。主要標(biāo)準(zhǔn):①突發(fā)的觸痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié);②組織病理檢查真皮中明顯中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)白細(xì)胞碎裂性血管炎。次要標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)熱(T ﹥38℃)或全身不適;②發(fā)病前有上呼吸道、胃腸道感染或疫苗接種史，或伴有血液系統(tǒng)或內(nèi)臟惡性疾病、炎癥性疾病、妊娠等;③系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇或碘化鉀治療效果好;④有以下實(shí)驗(yàn)室檢查4 項(xiàng)中的3 項(xiàng):血沉﹥20 mm/h，C 反應(yīng)蛋白(+)，白細(xì)胞數(shù)﹥8 ×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)﹥70%。本例患者有觸痛性紅斑、組織病理學(xué)上真皮有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、體溫達(dá)39.4℃、發(fā)病前有咳嗽咳痰上呼吸道感染病史、系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇治療有效、血沉﹥20 mm/h、C 反應(yīng)蛋白(+)、白細(xì)胞﹥8 ×109/L 及中性粒細(xì)胞數(shù)﹥70%，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和四個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，并且該患者體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤和既往無(wú)藥物過敏史，故診斷為特發(fā)型Sweet 綜合征。

Sweet 綜合征需與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、壞疽性膿皮病、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑及持久性隆起性紅斑等疾病鑒別。本例患者早期使用哌拉西林舒巴坦鈉后，軀干、四肢散在或聚集分布的小丘膿皰疹，伴高熱、白細(xì)胞增多及血沉增快，類似急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病的表現(xiàn)，但通過其組織病理學(xué)檢查皮損真皮中大量聚集性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可與急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病進(jìn)行鑒別。

部分特發(fā)性Sweet 綜合征的患者不經(jīng)任何治療，皮損持續(xù)幾周或數(shù)月后可自行消失，而且痊愈后不留瘢痕。與一些實(shí)體腫瘤相關(guān)的Sweet 綜合征中，在切除腫瘤后，患者的癥狀緩解。藥物誘發(fā)的Sweet 綜合征患者，一旦停用有關(guān)的藥物，癥狀可自發(fā)地改善［5］。系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療能使Sweet 綜合征的癥狀與皮損迅速好轉(zhuǎn)［6］。本例患者給予甲潑尼龍靜脈滴注，同時(shí)聯(lián)合丙種球蛋白等對(duì)癥支持治療，患者癥狀有好轉(zhuǎn)。

本病預(yù)后取決于系統(tǒng)性疾病和皮膚外表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。特發(fā)型有自愈趨勢(shì)，但容易復(fù)發(fā);藥物誘導(dǎo)型停用相關(guān)藥物后癥狀迅速好轉(zhuǎn);惡性腫瘤相關(guān)型更易復(fù)發(fā)，且預(yù)后差。

［1］Sweet RD.An acute febrile neutrophilic dermatosis［J］.Br J Dermatol，1964，76:349

［2］Cohen PR.Sweet＇s syndrome-a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis［J］.Orphanet J Rare Dis，2007，26(2):34

［3］Corazza M，Lauriola MM，Borghi A，et al.Sweet’s Syndrome:A Retrospective Clinical，Histopathological and Immunohistochemical Analysis of 11 Cases［J］.Acta Derm Venereol，2008，88(6):601

［4］Catalán-Serra I，Martín-Moraleda L，Navarro-López L，et al.Crohn＇s disease and Sweet＇s syndrome:an uncommon association［J］.Rev Esp Enferm Dig，2010，102(5):331

［5］Cohen PR，Kurzrock R.Sweet＇s syndrome-a review of current treatment options［J］.Am J Clin Dermatol，2002，3(2):117

［6］Philip R.Cohen，Razelle Kurzrock.Sweet’s syndrome revisited:a review of disease concepts［J］.International Journal of Dermatology，2003，429(10):761