王 坤,劉 柱

暈厥是全大腦半球及腦干血液供應(yīng)突然減少，導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識喪失，伴有暈倒，能自行恢復(fù)。暈厥不是一種疾病，而是臨床上常見的癥狀。住院患者發(fā)生率1%～6%，急診患者發(fā)生率3%以上，老年人發(fā)生率約6%，大于70歲發(fā)生率高達23%[1]。老年暈厥的發(fā)生率高于兒童和青少年。不同年齡階段患者暈厥的常見原因不同，臨床特征亦不相同。本文就2010年1月-2012年12月我院收治的26例老年暈厥的病例資料進行回顧性分析，總結(jié)老年暈厥患者的常見原因、臨床特征、治療原則及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26例暈厥患者中，男15例，女11例，年齡65～82歲。17例首次發(fā)作，9例反復(fù)發(fā)作2次以上。10例有高血壓病或(和)糖尿病史，6例有冠心病史，2例有腦供血不足病史，2例患者在咳嗽時發(fā)作，1例患者在排尿末發(fā)作,5例患者在臥位轉(zhuǎn)直立位時發(fā)作。

1.2臨床特征 暈厥發(fā)作起病突然、迅速，持續(xù)時間短。臨床發(fā)作多無先兆。本組17例無先兆，9例臨床特征典型。典型者分三期(1)發(fā)作前期：發(fā)作前有倦怠、頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等癥狀。(2)發(fā)作期：突發(fā)黑朦，短暫性意識喪失，面色蒼白，大汗、血壓下降、脈細弱，瞳孔擴大等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多陰性。(3)恢復(fù)期：意識多快速自行恢復(fù)，休息數(shù)分鐘后不留任何后遺癥。

1.3輔助檢查 根據(jù)病史及臨床特征選擇性檢查。(1)實驗室檢查：所有患者均接受血常規(guī)，生化常規(guī)檢查，結(jié)果患者無1例貧血，發(fā)現(xiàn)6例血糖異常，17例血脂輕度或明顯異常，3例心肌酶譜異常。6例D-二聚體檢查結(jié)果正常值范圍。(2)心電圖或(和)24 h動態(tài)心電圖檢查：3例心電圖呈典型心肌梗死動態(tài)演變，3例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例病態(tài)竇房結(jié)綜合征，2例短陣性室性心動過速。(3)超聲心動圖：2例提示左室舒縮功能減退。(4)腦彩超或TCD:2例提示椎-基底動脈供血不足。(5)CT或MRI:2例有腔隙性腦梗塞。

1.4診斷原則 按照初評：詢問病史、體格檢查、心電圖檢查→可疑診斷：進一步檢查→確定診斷和針對治療的步驟進行暈厥的診斷[1]。排除了癲癇、TIA、癔病、覺醒猝倒，猝倒發(fā)作等疾病。

2 結(jié)果

2.1病因診斷 24例老年暈厥病因診斷基本明確,2例暈厥原因不明。反射性暈厥占10例占38.5%，其中血管迷走性暈厥2例(20.0% 2/10)，咳嗽性暈厥2例(20.0% 2/10)，排尿性暈厥1例(10.0% 1/10)，直立性低血壓性暈厥5例(50.0% 5/10)；心源性暈厥12例占46.1%，其中心律失常7例(58.3% 7/12)，急性心肌梗死3例(25.0% 3/12)，心力衰竭2例(16.7% 2/12)；腦源性暈厥2例占7.7%；不明原因暈厥2例占7.7%。

2.2治療及預(yù)后 根據(jù)暈厥的不同病因及發(fā)病機制，針對性給予治療，有助改善預(yù)后，延長生命，減少復(fù)發(fā)，防止暈厥猝倒造成的軀體意外傷害。10例反射性暈厥以宣傳教育暈厥知識為主，適當給予補充鹽水，增加血容量對癥治療。心源性暈厥患者中，2例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者接受了心臟起搏器治療，1例急性心肌梗塞患者給予冠脈支架植入術(shù)。其余8例心源性暈厥患者針對病因分別給予擴冠脈、抗凝，預(yù)防血小板聚集、強心、抗心律失常等藥物治療。2例腦源性暈厥給予擴張腦血管，改善腦血供，慎用較強擴張腦血管藥物，以防加重動脈盜血。2例不明原因性暈厥按反射性暈厥治療原則處理。26例暈厥患者治療后均有不同程度好轉(zhuǎn)或改善，無1例死亡。暈厥在老年人群中較常見,以心源性暈厥居多。年齡大于45歲、有心臟病史、心電圖異常及暈厥時無前驅(qū)癥狀是暈厥預(yù)后不良的危險因素。

3 討論

暈厥是由短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識喪失，發(fā)生突然迅速、短暫，平均持續(xù)5～22 s，自行完全恢復(fù)意識，超過20 s易發(fā)生抽搐[1]?！稌炟实脑\斷與治療指南(2009年版)》納入新的流行病學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致暈厥的原因不同，患者年齡，醫(yī)療機構(gòu)水平差異，診斷條件，診斷流程的不同都可能影響暈厥的病因診斷。下面有關(guān)暈厥病因的看法已被廣泛認可[2]：(1)迷走性暈厥是暈厥的最常見原因，以年輕人多見。(2)心源性暈厥是第2位原因，尤其多見于老年患者。(3)40歲以下患者發(fā)生直立性低血壓性暈厥的可能性較小。(4)個別患者的病情較復(fù)雜，把一些非暈厥的意識喪失誤認為暈厥發(fā)作。本組病例符合上述流行病學(xué)特點。臨床上依據(jù)病因及發(fā)病機制不同可分4類[3]：反射性暈厥 因血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致血壓急劇下降、心輸出量突然減少所致。包括血管迷走性暈厥，直立性低血壓性暈厥，情景性暈厥等。以血管迷走性暈厥最常見，可發(fā)生于任何年齡，年輕體弱的女性多見。多在情感刺激、疼痛、恐懼、悶熱、見血等誘因下發(fā)作。心源性暈厥 發(fā)生迅速，無先兆，與直立體位無關(guān)。包括心律失常，急性心腔排出受阻，肺血流受阻。以心律失常較常見。腦源性暈厥 “鎖骨下竊血”和椎基底動脈竊血均可出現(xiàn)意識喪失，但是，意識喪失一般伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征。頸動脈相關(guān)的短暫性腦缺血不引起短暫性意識喪失。在2009年版《暈厥的診斷與治療指南》中，暈厥的判斷流程中將腦血管性暈厥剔除[2]。通過病史詢問，臨床特征，結(jié)合心電圖，超聲心動圖，TCD，傾斜試驗等檢查多可作出明確診斷。但是，老年暈厥的病因及發(fā)病機制復(fù)雜，涉及心血管科、神經(jīng)科等多個學(xué)科，臨床特征不典型，本身合并癥多，使得暈厥的病因診斷較困難，少數(shù)患者出院時尚未能明確診斷。暈厥的病因不同，直接影響患者的治療結(jié)果和預(yù)后。

暈厥治療的主要目標是防止暈厥再發(fā)作，減少死亡率，防治暈厥猝倒造成的軀體意外傷害。(1)反射性暈厥的治療以教育為主，讓患者了解暈厥的基本知識及如何避免誘因，早期識別前驅(qū)癥狀，及時采取某些動作終止發(fā)作。實施早期干預(yù)，不僅可以防止暈厥再發(fā)作，而且可將軀體意外傷害的發(fā)生降至最低限度[4]。藥物方面，臨床適當增加水和電解質(zhì)的攝入，癥狀性治療，而無特效用藥。(2)心源性暈厥的治療要兼顧基礎(chǔ)病的治療，減少心臟性猝死的發(fā)生。心律失常性暈厥的治療以置入起搏器為主，但對于農(nóng)村老年患者，因考慮高齡，經(jīng)濟等問題，起搏器的置入率低，大部分患者及家屬選擇單純的藥物治療。其他心臟病均按照診療指南和規(guī)范診治。(3)腦源性暈厥的治療要慎用擴張腦血管藥物，考慮介入治療。暈厥預(yù)后與基礎(chǔ)疾病的嚴重程度而非暈厥本身相關(guān)[5]。年輕無器質(zhì)性或電生理異常性心臟病的反射性暈厥患者，預(yù)后較好；中老年有器質(zhì)性或電生理異常性心臟病的暈厥患者，病情重，預(yù)后差，死亡風(fēng)險較大。早期識別心源性暈厥及高危心電圖，及時采取干預(yù)措施是有效防止心源性暈厥發(fā)生的關(guān)鍵[6]。

【 參 考 文 獻 】

[1] 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:294-307.

[2] 劉文玲，向晉濤，胡大一，等.暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010,24(1)：4-11.

[3] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2004:24-25.

[4] 鄭慧芬，王 成，薛小紅，等.不明原因暈厥相關(guān)性軀體意外傷害[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007,27(2):97-100.

[5] 宗文納，盧新政.2009年歐洲暈厥診治指南解讀[J].心血管病學(xué)進展，2010,31(1):23-26.

[6] 林加鋒，張建華，陳曉曙，等.心臟性暈厥或猝死的若干高危心電表現(xiàn)[J].心電學(xué)雜志，2002,21(4):195.