馮淼君 李寶福

·臨床研究·

腰硬聯(lián)合在婦科手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究

馮淼君 李寶福

婦科；手術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉

婦科手術(shù)大多觸及子宮、陰道，涉及神經(jīng)包括T10～12，全部腰段神經(jīng)和骶神經(jīng)，牽扯范圍可達上腹部，對麻醉的要求高。以往婦科手術(shù)多采用硬膜外阻滯或靜吸復合全身麻醉的麻醉方法，但硬膜外麻醉的用藥量大，肌肉松弛的效果較差，部分患者阻滯不完善，易因牽拉反應(yīng)導致患者惡心、干嘔；靜吸復合全身麻醉費用多，對循環(huán)影響大，患者蘇醒時煩躁難以控制。腰硬聯(lián)合麻醉既有腰麻起效快、鎮(zhèn)痛與肌松完善，骶神經(jīng)阻滯作用明顯的優(yōu)點，也便于利用硬膜外導管給藥調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過低或過高，還可以通過間斷給藥來延長麻醉時間，以滿足手術(shù)的需求。但是腰硬聯(lián)合阻滯的并發(fā)癥兼有腰麻和硬膜外麻醉的并發(fā)癥，以及一些因聯(lián)合應(yīng)用兩種麻醉而導致的風險[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月，抽取施行腰硬聯(lián)合麻醉后的各類婦科手術(shù)患者347例作為研究對象，年齡21～65歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，無高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)病變，無腹部手術(shù)史，無硬膜外麻醉史。其中經(jīng)腹子宮切除273例，陰式子宮切除45例，其他29例。

1.2 方法 麻醉前靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液200～300 ml。患者右側(cè)臥，低頭屈膝，采用直入穿刺法。用腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針于L2～3進行穿刺，注入腰麻藥后，置入硬膜外導管，固定后去枕平臥，調(diào)整體位。麻醉藥采用布比卡因5 mg+10%葡萄糖配成3 ml，注藥時間為30～45 s。平臥后測試阻滯平面，通過調(diào)整體位調(diào)節(jié)平面，5 min后再次測試；若阻滯范圍無法滿足手術(shù)要求，可硬膜外分次推注2%利多卡因，調(diào)節(jié)阻滯平面以滿足手術(shù)需求。常規(guī)吸氧2 L/min，監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2等。術(shù)中監(jiān)測阻滯平面，通過硬膜外追加藥物維持阻滯平面。術(shù)后取出硬膜外導管，送返病房，去枕平臥至麻醉效果消失。

1.3 麻醉評價[2]Ⅰ級(優(yōu))：麻醉完善、阻滯范圍適當，患者無不適感覺、肌肉松弛、無牽拉反應(yīng)，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學保持相對穩(wěn)定。Ⅱ級(良)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉痛，需用鎮(zhèn)靜劑，阻滯范圍偏高或偏低，但可以完成手術(shù)，血流動力學有波動(非病情所致)。Ⅲ級(可)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，患者呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術(shù)。Ⅳ級(差)：需改其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 Ⅰ級(優(yōu))275例，Ⅱ級(良)62例，Ⅲ級(可)8例，Ⅳ級(差)2例；效果優(yōu)良者達97%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 頭痛8例(2.3%)，經(jīng)平臥補液處理，5例于3日內(nèi)消失，其余于7 d內(nèi)消失；腰部異感13例(3.7%)，經(jīng)理療處理，均有好轉(zhuǎn)，2例持續(xù)至10 d后異感消失，余在10 d內(nèi)消失。

3 討論

作為一名麻醉醫(yī)師，為患者提供安全、可靠、創(chuàng)傷小、舒適的麻醉是首要責任。在滿足以上前提下，從患者角度應(yīng)盡量節(jié)約成本。婦科手術(shù)常涉及盆腔深部和陰道操作，要求充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。尤其是在婦科手術(shù)中占較大比重的全子宮切除術(shù)，不僅要求有充分的鎮(zhèn)痛效果，還需要使與子宮相關(guān)的韌帶、肌肉松弛，保證術(shù)中牽拉子宮時感到肌肉松弛且無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。硬膜外麻醉可隨時追加局麻藥，延長阻滯時間，但局麻藥用藥量大，局麻藥中毒的發(fā)生率較高，同時由于骶神經(jīng)部位低，阻滯困難，使部分患者阻滯不完善，牽拉子宮時易引起不適感覺。單純腰麻腰骶神經(jīng)阻滯充分，運動阻滯完全但無法再次給藥以延長組織時間，難以滿足長時間手術(shù)需要，阻滯平面過高時低血壓的發(fā)生率較高，阻滯平面固定快可能導致平面較低無法滿足手術(shù)要求。腰硬聯(lián)合麻醉同時具有腰麻和硬膜外阻滯的優(yōu)點，既保留了腰麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高。經(jīng)硬膜外導管追加局麻藥可彌補單純腰麻胸段阻滯平面不夠或阻滯時間不夠的情況，能完成長時間手術(shù)，局麻藥用量通常為單純硬膜外組織的1/3[3]。腰硬聯(lián)合麻醉的并發(fā)癥兼有腰麻和硬膜外麻醉兩種方法的并發(fā)癥，但經(jīng)過統(tǒng)計各類常見并發(fā)癥的發(fā)生幾率僅6%，且經(jīng)適當處理后均有好轉(zhuǎn)，并未見其他導致嚴重后果的并發(fā)癥。

通過本次統(tǒng)計研究，腰硬聯(lián)合麻醉可滿足各類婦科手術(shù)的麻醉需求，其并發(fā)癥可獲得患者耐受及家屬理解。婦科手術(shù)多為擇期手術(shù)，有充足時間做好各項術(shù)前檢查和準備。在無麻醉禁忌的前提下，在婦科手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉是安全、有效、合理的。

1 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等主編.臨床麻醉學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.10.

2 曾因明主編.麻醉學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.25-37.

3 莊心良,曾因明,陳伯鑒主編.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.767-806.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.042

053200 河北省冀州市醫(yī)院麻醉科

R 826.24

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1002-7386(2014)12-1849-02

2013-12-11)