夏承東

腦室出血可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血，是臨床上一種十分常見的腦出血部位，并且后果嚴(yán)重;尤其是采取保守治療患者，病死率幾乎為100%［1］。我院2010年1月－2013年1月對(duì)20 例腦室出血患者經(jīng)采用側(cè)腦室引流聯(lián)合腰大池引流手術(shù)方式，現(xiàn)將其方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選腦室出血患者共20 例，其中男8例，女12 例，年齡20～76 歲，中位年齡50 歲。有18 例患者有高血壓病史，10 例服降壓藥不規(guī)則，合并糖尿病病史患者1例;原發(fā)出血部位:基底節(jié)區(qū)11 例，丘腦7 例，腦室2 例。

1.2 手術(shù)方法 材料:Medtronic 體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(EDM引流組件);一次性使用顱腦外引流器(山東大正有限公司公司);一次性使用無菌腰椎穿刺包(廣東佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司)等。穿刺的選擇:根據(jù)頭顱CT 表現(xiàn)，對(duì)單側(cè)腦室鑄型出血側(cè)腦室穿刺行血腫液化治療，對(duì)側(cè)無出血行單純側(cè)腦室行穿刺，引流腦脊液，以降低顱內(nèi)高壓。雙側(cè)腦室出血鑄型者行雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。對(duì)于原發(fā)部位血腫若較大，明顯對(duì)中線腦室系統(tǒng)產(chǎn)生明顯擠壓作用者，則同時(shí)對(duì)血腫穿刺引流。治療時(shí)間:根據(jù)患者病情發(fā)展靈活掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量在出血后6 h 行手術(shù)治療。首先，給予腦室和原發(fā)血腫的穿刺引流術(shù)，待顱壓穩(wěn)定后做腰穿行腰大池置管術(shù)。穿刺方法:(1)側(cè)腦室穿刺方法:取矢狀線自鼻根向后10 cm 的點(diǎn)，中線旁開3 cm 為穿刺點(diǎn)，消毒局麻后在穿刺點(diǎn)用無菌電轉(zhuǎn)一次性轉(zhuǎn)破顱骨，將F10 腦式引流管前端指向同側(cè)內(nèi)眥方向置人側(cè)腦室4～5 cm，即有落空感并可見腦脊液沿管芯周邊溢出，拔出管芯，引流管皮下潛行，并縫合固定。外接引流管置于高于頭部10～15 cm。(2)血腫腔穿刺方法:根據(jù)CT 片定位確立穿刺點(diǎn)，測(cè)量穿刺置管深度，同時(shí)注意與矢狀面穿刺角度;常規(guī)頭皮消毒，穿刺點(diǎn)麻醉，用無菌電轉(zhuǎn)一次性轉(zhuǎn)破顱骨，將取F10 軟通道穿刺針按測(cè)量的角度置入引流管到達(dá)既定的深度，拔出針芯，可見有暗黑色血液流出或則用10 ml 注射器略帶負(fù)壓抽取暗黑色血液，確定引流管在血腫腔中，引流管皮下潛行，并縫合固定。外接引流管置于5～10 cm 位置，治療過程中注意血腫腔引流管引流物性質(zhì)，若為腦脊液需要注意引流的速度和量。每日引流液總量不超過250 ml。根據(jù)CT 復(fù)查情況和引流液性狀使用尿激酶用量及夾管時(shí)間，拔管前先夾管24 h，患者無不良反應(yīng)再拔管。

1.3 腰大池置管方法 患者采用側(cè)臥位體位，曲頸、曲髖、曲膝，常規(guī)消毒鋪巾，用8G 硬膜外穿刺針，取L2～L3或者L3～L4間隙為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針5～6 cm，見腦脊液流出，拔除穿刺針。再沿著原來的穿刺點(diǎn)和方向，用16G 硬膜外穿刺針刺入見腦脊液流出，再置入腰大池引流導(dǎo)管入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)腰骶方向10～15 cm，穿刺點(diǎn)以無菌敷料覆蓋，引流管以膠布固定于背部，外接引流瓶根據(jù)病情需要調(diào)整引流瓶高度，常規(guī)為高于側(cè)腦室5～15 cm。引流量一般控制在100～200 ml/24 h，勻速引流。拔管指征:患者一般情況改善，復(fù)查頭顱CT 腦室內(nèi)積血消失或基本消失，腦脊液生化常規(guī)基本正常。拔管前先夾管24 h，患者無不良反應(yīng)再拔管。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組患者存活者有19 例，占總數(shù)的95%，其中5 例失去生活能力，隨訪6 個(gè)月GOS 評(píng)分:優(yōu)良11 例，輕殘4 例，重殘4 例，植物狀態(tài)1 例。死亡1 例為腦疝死亡，占總數(shù)的5%，為繼發(fā)出血致腦疝死亡。有1 例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)鞘內(nèi)注射藥物后治愈。存活患者無腦積水發(fā)生。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 1 例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，給予側(cè)腦室行鞘內(nèi)注射丁胺卡那霉素20 mg +地塞米松0.5 mg qd，并應(yīng)用腰大池引流炎性腦脊液，顱內(nèi)感染約1 周痊愈。

3 討論

無論原發(fā)性或繼發(fā)性腦室出血均可因腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成急性梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓急劇升高，造成腦疝形成及腦深部結(jié)構(gòu)破壞致多臟器功能衰竭［2］。同時(shí)腦室內(nèi)血液可以隨著腦脊液循環(huán)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后血紅蛋白破壞，釋放氧合血紅蛋白、鐵離子等物質(zhì)，使腦血管痙攣，誘發(fā)腦組織缺血缺氧，產(chǎn)生大量自由基，可使腦組織發(fā)生不可逆損傷。如果采用單純的腦室穿刺引流術(shù)，清除腦室內(nèi)積血?jiǎng)t比較慢，使得丘腦、腦干受壓情況得不到有效緩解，而且第三、四腦室積血清除很少有直接作用，有報(bào)道稱盡早清除第三、四腦室積血是影響治療預(yù)后的關(guān)鍵因素［3-4］。本治療方法有如下特點(diǎn):(1)側(cè)腦室外引流及腰大池引流術(shù)操作容易，對(duì)腦組織損傷比較小，同時(shí)可以留管時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)，感染率大大低。(2)早期通過側(cè)腦室注入尿激酶溶解血塊，使腦脊液通路通暢，并盡早拔出側(cè)腦室引流管。并行腰大池持續(xù)引流，進(jìn)行血性腦脊液的引流，防止蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，形成腦積水。(3)特別是對(duì)于第三、第四腦室積血不易清除的患者，在早期側(cè)腦室注入尿激酶效果不佳時(shí)，行腰大池引流并進(jìn)行腦脊液置換，可以對(duì)這類特殊的出血有一定的治療作用。(4)對(duì)于顱內(nèi)感染患者可以行側(cè)腦室注入藥物，藥物可以隨著腦脊液循環(huán)進(jìn)入作用部位，從而能夠有效地控制顱內(nèi)感染;早期發(fā)生顱內(nèi)感染進(jìn)行腦室鞘內(nèi)注射藥物，后期可以從腰大池進(jìn)行注射藥物夾閉，同時(shí)后期腰大池可以引流炎性腦脊液，在每次操作過程中要嚴(yán)格無菌。另外，我們發(fā)現(xiàn)，有腦室出血的患者應(yīng)早期使用尿激酶，可反復(fù)使用，可達(dá)到預(yù)防或溶解腦室內(nèi)積血從而防止腦室系統(tǒng)梗阻之目的。

總之，腦室出血采用側(cè)腦室引流聯(lián)合腰大池引流術(shù)，可明顯降低死亡率，同時(shí)清除腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔的積血，可明顯減少后期腦積水發(fā)生。

［1］劉曉田，楊宏偉.側(cè)腦室引流加腰大池置管引流治療腦室出血46 例［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(34):7518-7519.

［2］Darby PG，Donnan DA，Salny MA，et al.Primary intraventricular hemorrhage［J］.J Neurology，1998，38(6):68-72.

［3］張海濤，徐恩勝.腦室外引流加腰大池引流治療高血壓腦出血破入腦室48 例臨床體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(6):457-458.

［4］Ziai WC，Torbey MT，Naff NJ，et al.Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27(4):403-410.