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        腕部嚴(yán)重切割傷顯微外科修復(fù)與護(hù)理

        2014-04-01 13:47:59
        淮海醫(yī)藥 2014年5期
        關(guān)鍵詞:腕部顯微外科肌腱

        劉 林

        腕部嚴(yán)重切割傷指腕部掌側(cè)或∕和背側(cè)合并多個(gè)神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼的嚴(yán)重的切割傷。上述組織在腕部較為集中,形成復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),早期的顯微外科手術(shù)修復(fù)方法對手功能恢復(fù)影響很大。2005年6月-2011年2月,我院應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)腕部嚴(yán)重切割傷11例,并早期進(jìn)行手功能訓(xùn)練和康復(fù)治療,經(jīng)隨訪觀察,手外形和功能良好,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組腕部切割傷11例,男9例,女2例,年齡18~44歲,平均年齡29.6歲。刀砍(或割)傷8例,電鋸傷1例,玻璃割傷2例。其中左側(cè)傷8例,右側(cè)傷3例。局部檢查傷口、血管、神經(jīng)、肌腱斷傷齊整,合并尺橈骨或腕骨骨折4例,合并其它部位損傷1例。一期手術(shù)修復(fù)8例,二期手術(shù)修復(fù)3例。

        1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,上臂置氣壓止血帶。徹底清創(chuàng)以防感染,11例患者明確傷情:所有病例肌腱斷裂數(shù)均在4條以上,其中10例患者主要血管、神經(jīng)斷裂。尺神經(jīng)、正中神經(jīng)同時(shí)斷裂6例,同時(shí)有正中、尺神經(jīng)及橈動脈或尺動脈斷裂且伴肌腱斷裂10條以上4例,正中、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)、橈尺動脈同時(shí)斷裂且伴肌腱斷裂18條者1例。傷口清創(chuàng)徹底,有骨折發(fā)生者應(yīng)先行骨折內(nèi)固定,然后再采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)術(shù),由深至淺修復(fù)血管、肌腱、神經(jīng),縫合皮膚。(1)動脈吻合:在10倍手術(shù)顯微鏡下,對動脈斷端徹底清創(chuàng),修整斷端和剝除外膜使斷端裸露,用肝素鈉生理鹽水進(jìn)行沖洗,用9-0無損傷縫合針線行端端吻合。有橈、尺動脈損傷者同時(shí)修復(fù),單根動脈斷裂同樣作吻合術(shù)。對斷裂的伴行靜脈盡可能進(jìn)行吻合,以利靜脈血液的回流。(2)肌腱修復(fù):用3-0肌腱縫合線改良Kessler法縫合肌腱,屈肌腱外膜采用7-0無損傷針線行間斷內(nèi)翻縫合,以防術(shù)后肌腱粘連。(3)神經(jīng)修復(fù):在10倍手術(shù)顯微鏡下,對神經(jīng)斷端進(jìn)行修整,由神經(jīng)表面縱行血管走向、神經(jīng)外形、大小、損傷位置,分束情況,使用9-0無損傷縫合針線應(yīng)用外膜束膜聯(lián)合縫合法對神經(jīng)進(jìn)行吻合,以保持神經(jīng)斷端在無張力情況下能準(zhǔn)確對合。(4)術(shù)后局部處理:腕關(guān)節(jié)用石膏托固定于吻合肌腱側(cè)松馳位,給予抗感染、抗凝血、抗痙攣等藥物治療,觀察末梢血液循環(huán)和肢體腫脹情況,適量補(bǔ)液及脫水消腫。術(shù)后1~2周患手開始進(jìn)行被動屈指或伸指功能鍛煉,屈伸指次數(shù)和幅度逐漸增加,4周去除石膏托,作手腕指功能訓(xùn)練,同時(shí)加強(qiáng)理療、體療等康復(fù)鍛煉。

        2 結(jié)果

        本組11例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,出院后進(jìn)行隨訪,以電話隨訪為主,時(shí)間為6個(gè)月~6年。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[1]:結(jié)果11例19條損傷神經(jīng)中,療效優(yōu)者9條,良6條,可4條,優(yōu)良率達(dá)78.9%。屈肌腱功能恢復(fù)按TAM系統(tǒng)評定:11例102條斷裂肌腱中,療效優(yōu)者6例58條,良3例27條,可2例17條。按病例數(shù)計(jì)算,優(yōu)良率81.8%,按肌腱數(shù),優(yōu)良率達(dá)83.3%。所有病例腕部橈、尺動脈均可觸及,且搏動有力,手供血良好。

        3 護(hù)理及體會

        3.1 術(shù)前護(hù)理 觀察全身情況,判斷有無休克,以搶救生命為主。(1)患肢殘端搏動性出血,在條件許可時(shí),用止血鉗夾住血管斷端進(jìn)行止血,但不可鉗夾過多血管,若使用止血帶進(jìn)行止血,要詳細(xì)記錄使用開始的時(shí)間,每小時(shí)須放松止血帶1次;(2)迅速建立靜脈通路,必要時(shí)輸血或右旋糖酐;(3)觀察患者全身及局部滲血情況。

        3.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后置單間,室溫20℃ ~25℃,濕度60℃,環(huán)境清潔、通風(fēng),病房定時(shí)消毒,注意消毒隔離,加強(qiáng)病房管理,吸煙者加強(qiáng)戒煙宣傳,告知其危害,加強(qiáng)監(jiān)管,做好探視人員的管理,保證病房無煙狀態(tài)。(1)全身護(hù)理:患者一般失血較多,術(shù)后護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)皮膚、生命體征、周圍靜脈充盈度的觀察,準(zhǔn)確判斷有無貧血,合理補(bǔ)液,必要時(shí)補(bǔ)充血容量,做好血常規(guī)化驗(yàn),密切觀察病情變化,注意保溫。(2)局部護(hù)理:①患者平臥位,患肢用敷料或石膏托妥善固定,包扎不宜過緊,適當(dāng)提高,一般略高于心臟水平面10 cm,患肢遠(yuǎn)端可覆蓋紗布,暴露在外,便于血液循環(huán)的觀察,夜間睡眠時(shí)值班護(hù)士要及時(shí)巡視病房,因患者睡眠狀態(tài)易無意識移動患肢造成血管。搬動病人時(shí)動作應(yīng)輕柔緩慢。②定時(shí)觀察肢端皮膚、指甲、指腹張力、毛細(xì)血管情況,重點(diǎn)注意皮膚色澤溫度、毛細(xì)血管充盈度、指腹張力、指甲色澤及飽滿度等,尤其要注意有無動脈供血不足或靜脈回流受阻現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)準(zhǔn)確給予處理。動脈供血不足表現(xiàn):患肢末端蒼白,皮膚溫度下降,張力降低,彈性消失,指腹呈癟陷狀,皮膚皺紋加深,測動脈搏動顯示減弱或消失,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。靜脈回流受阻則表現(xiàn)為:肢端張力增高,皮膚腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰,皮膚溫度下降,皮膚呈青紫色,毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短,針刺指端出血呈紫色。③皮溫測定:皮膚溫度的觀察測定要注意定時(shí)定點(diǎn),并且與健側(cè)肢體進(jìn)行比較。我科在患者術(shù)后用半導(dǎo)體皮溫計(jì)進(jìn)行測量,患者術(shù)后10 d以內(nèi)應(yīng)每小時(shí)測量皮溫1次,必須在烤燈關(guān)閉15 min以后方可進(jìn)行?;紓?cè)皮溫一般高于健側(cè)大約1℃左右[2],發(fā)現(xiàn)患側(cè)皮溫低于健側(cè),或患側(cè)皮溫驟降,則提示血管危象的可能。④烤燈照射:患肢術(shù)后均使用烤燈照射,利于局部血管擴(kuò)張,一般選擇60~100 W的照明燈,燈距約33~50 cm,連續(xù)照射7~10 d。注意防止?fàn)C傷。(3)預(yù)防感染:感染不僅能引起血管吻合口爆裂、出血,不利于肢體的成活,還能誘發(fā)血管性危象,嚴(yán)重的感染甚至危及生命。主要措施有:徹底清創(chuàng),合理應(yīng)用廣譜抗生素以防感染,必要時(shí)行傷面滲液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),各種治療護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。(4)加強(qiáng)心理護(hù)理:針對患者的心理狀態(tài),及時(shí)評估觀察,做好溝通解釋,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使之保持樂觀的情緒,積極配合治療護(hù)理。護(hù)理人員要注意患者的心理變化,建立良好的護(hù)患關(guān)系,將心理護(hù)理溶于日常護(hù)理中。

        3.3 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 腕部嚴(yán)重切割傷術(shù)后應(yīng)適當(dāng)制動,但同時(shí)又要強(qiáng)調(diào)主、被動功能練習(xí)。其術(shù)后康復(fù)治療將決定手部功能恢復(fù)的優(yōu)劣。早期(術(shù)后1~4周)主要考慮吻合血管的穩(wěn)定性,且防止肌腱粘連,注重關(guān)節(jié)早期活動。術(shù)后10 d以內(nèi),傷肢石膏固定于傷側(cè)肌腱松弛位。術(shù)后10 d手部血循環(huán)基本穩(wěn)定,行被動屈伸活動,可活動指關(guān)節(jié),每日4次,每次10遍。逐漸增加活動次數(shù)和幅度,3周后開始主動練習(xí)。此期保護(hù)性主動及被動活動,不僅促進(jìn)了血液循環(huán),防止肌肉萎縮,利于患肢神經(jīng)功能的恢復(fù),還可有效防止肌腱粘連,促進(jìn)新生纖維能盡早縱行排列塑形并愈合,這對多條肌腱修復(fù)后手指屈伸及協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)極其有利[3]。

        [1]潘達(dá)德,顧玉東,侍 德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

        [2]黃粹業(yè),梁德恩,陸茂德,等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)四肢血管損傷[J].中華顯微外科雜志,2000,23(4):306-307.

        [3]王澍寰.手外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:449.

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