李 娟，周 紅

食道靜脈曲張出血是肝硬化失代償期最嚴重的并發(fā)癥，其出血量極大，會迅速出現(xiàn)失血性休克或因肝性腦病等并發(fā)癥而導致死亡，死亡率接近1/3。隨著內(nèi)鏡下治療的日益發(fā)展，內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)已成為預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的首選[1]。它是在胃鏡下將食管曲張靜脈用彈性橡皮圈結(jié)扎，使曲張靜脈血管內(nèi)血流被阻斷，進而出現(xiàn)缺血、閉塞，最終達到止血和減少再出血的目的。我院2011年1月－2013年12月在內(nèi)鏡下應用食道靜脈套扎術(shù)治療食道靜脈曲張破裂出血共52例，療效滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組52例，男38例，女14例，年齡34～81歲，平均年齡52.6歲。其中乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化11例，29例以上消化道出血入院，23例經(jīng)胃鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下食道靜脈均呈中－重度曲張。

1.2 方法 患者先在胃鏡下觀察靜脈曲張的范圍、程度、有無紅色征或活動性出血情況，排除合并胃底靜脈曲張，選擇好需套扎的食管靜脈部位，并將波士頓六連發(fā)套扎器安裝于胃鏡上，而后將帶裝好套扎器的內(nèi)鏡再次送入胃腔，在選擇好的食管曲張靜脈上行曲張靜脈吸引套扎。

2 結(jié)果

所有52例患者操作均順利完成，在套扎治療術(shù)后均未發(fā)生潰瘍、大出血、穿孔、食管狹窄等并發(fā)癥，僅有胸骨后輕微疼痛或不適。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 術(shù)前到病房與患者加強溝通了解和評估患者的心理狀態(tài)、社會關(guān)系、性格特點等，采取相適應的護理措施。向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過程和可能出現(xiàn)的不適，指導患者如何有效配合才能減輕不適，并耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，向患者介紹技術(shù)成熟性與成功范例，打消患者疑慮，增強患者自信心。

3.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前做好血常規(guī)、血型鑒定、生化檢查、出凝血時間、心電圖、全胸片等相關(guān)檢查。

3.1.3 術(shù)前準備 囑患者術(shù)前12 h禁食以減少胃液分泌，2 h禁水避免反流;準備好氣管插管及搶救物品和藥品，為套扎失敗準備，常規(guī)心電監(jiān)護，靜脈留置針建立輸液通道，老年患者必要時吸氧，術(shù)前10 min用2%利多卡因進行咽部麻醉。

3.2 術(shù)中護理 協(xié)助患者術(shù)中始終保持左側(cè)臥位，解開衣領(lǐng)，松開腰帶，胃鏡插入時囑患者深呼吸，配合做吞咽動作，通過咽喉部時告至患者減少舌頭在口腔內(nèi)活動，盡量后縮，減輕惡心、嘔吐癥狀，同時及時清除口鼻分泌物，防止誤吸。在進行套扎操作時應密切觀察患者的心率、血壓、氧飽和度、意識等生命體征的變化。一旦出現(xiàn)術(shù)中大出血，護士應安慰患者保持鎮(zhèn)靜，切勿劇烈嘔吐，積極配合醫(yī)生采取相應搶救措施，術(shù)中用藥要迅速、及時、準確。套扎結(jié)束協(xié)助家屬用平車將患者安全送回病房。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 基礎(chǔ)護理 休息術(shù)后嚴格臥床休息48 h，采取半臥位，將床頭抬高30°以減少酸性胃液反流對套扎部位的侵蝕，早起宜臥床休息，因早期活動可加速血液循環(huán)，使靜脈回心血量增加，導致門靜脈壓力急劇升高，誘發(fā)套扎后尚未機化的曲張靜脈血管破裂出血，在套扎后10 d內(nèi)應限制活動，協(xié)助進行生活護理。4周內(nèi)避免劇烈活動以防出血。同時應避免各種引起腹內(nèi)壓增高的因素如:用力咳嗽、打噴嚏、憋氣及便秘等，防止因壓力過大導致皮圈過早脫落而出現(xiàn)再出血。治療和護理需有計劃進行，且應集中進行以保證患者安靜和充足的睡眠，以利疾病康復[2]。

3.3.2 飲食護理 過早進食和飲食不當是導致食道靜脈套扎術(shù)后再出血的主要誘因[3]。術(shù)后首先要告知患者及家屬套扎后飲食的重要性和危害性?；颊咝g(shù)后嚴格禁食48 h，避免過早進食。飲食不當或過早飲食會刺激食管曲張靜脈的結(jié)扎環(huán)而使其過早脫落而出血。禁食期間應保持患者水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，觀察有無腹痛、出血。48 h后進水，72 h后進食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、牛奶。7 d后無再出血可進食無渣、低鹽、低脂半流質(zhì)，飲食以易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維素、營養(yǎng)豐富的食物為主，應以少食多餐為原則。進食如稀粥、面條、肉湯、牛奶、豆?jié){等。7～14 d為套扎皮圈期，是發(fā)生再出血的高峰期。此時飲食宜稀、爛、軟，避免進食富含粗纖維食物，仍應少食多餐。14 d后病情穩(wěn)定可進軟食。

3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

3.3.3.1 大出血 大出血是食管曲張靜脈套扎術(shù)后最常見并發(fā)癥。多因術(shù)后飲食過早或不當，運動過度等而致。因此，術(shù)后應向患者說明飲食及臥床休息的重要性。發(fā)生出血最常見時間是術(shù)后10 d左右，因此時套扎圈會自然脫落。故應密切觀察患者心率、血壓、氧飽和度等生命體征，必要時給予床旁心電監(jiān)護，觀察有無呼吸困難及嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)。如有變化時及時通知值班醫(yī)生，食管靜脈破裂出血極易反復，因此在套扎后不能產(chǎn)生絲毫松懈情緒。

3.3.3.2 吞咽困難 系套扎后的靜脈血管結(jié)節(jié)阻塞食管腔或刺激食管痙攣而造成，隨著結(jié)扎血管的壞死脫落，一般持續(xù)5 d左右可自行緩解，囑患者不必焦慮和過度擔心。

3.3.3.3 胸骨后疼痛 早期系食管痙攣或血管缺血壞死所致，后期與套扎后形成潰瘍有關(guān)?；颊邥杂X胸骨下段位置輕度疼痛、不適，多在5 d后自行消失。不能耐受者可適當止痛，避免煩躁。

3.3.4 健康教育 恢復期應指導患者切勿暴飲暴食，患者在剛被許可進食后難以把握適度，因此要告知患者在飲食上切勿過量，特別應避免食用粗纖維豐富的食物，以免摩擦后損傷套扎創(chuàng)面而引起出血。指導患者戒酒，酒精對食管黏膜刺激極大，可誘發(fā)出血，同時飲酒可加重肝硬化，造成食管靜脈曲張加重。禁食辛辣刺激性食物，此類食品具有強烈的黏膜刺激作用，因而蔥、蒜、胡椒辣椒等刺激性食物在日常生活均應少食[4]。在病患者出院前，教給患者和家屬肝硬化和食管靜脈曲張出血的常識，幫助消除各種可能誘因，闡明合理飲食、適當休息的重要性，教會患者日常自我護理和保健知識，指導患者在出院后進行飲食、工作、生活、情緒方面的自我控制和調(diào)節(jié)，定期到醫(yī)院復查血常規(guī)、肝功能、肝臟B超、胃鏡，一旦出現(xiàn)感染、腹腔積液、肝昏迷和嘔血、黑便應及時就診。

4 體會

內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)(EVL)治療肝硬化食管靜脈曲張的首選手段，同時也是我國診療指南推薦預防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的首選措施。它療效確切、并發(fā)癥少、操作簡便、可反復套扎，為患者免除了手術(shù)之苦，現(xiàn)在臨床上應用已日益廣泛。我們通過對52例食管靜脈曲張?zhí)自颊叩淖o理，深刻體會到術(shù)前做好精心的心理護理，術(shù)中和操作者緊密配合，術(shù)后仔細觀察生命體征、嚴格控制飲食、優(yōu)質(zhì)護理、康復后的健康教育對減少患者各種并發(fā)癥發(fā)生，鞏固手術(shù)效果尤為重要。值得一提的是，術(shù)后再出血是EVL最常見的并發(fā)癥，因此，預防術(shù)后再出血應是我們護理工作的重中之重。特別是在術(shù)后7～14 d因這段時間為脫圈期，加上患者及家屬認為手術(shù)危險期已過，思想上放松警惕，不按醫(yī)囑進食，很可能發(fā)生再出血，這就要求護理人員要及時與患者溝通，為其提供耐心詳細的飲食指導，避免再出血的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1]王秀梅，劉湘淋，孫紹杰.內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的臨床觀察與護理[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2007，4(30):106.

[2]熊曉燕.食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的觀察與護理[J].當代護士，2007，7(6):24-25.

[3]雷巧玲，黃裕新.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的誘因及護理[J].中華護理雜志，2001，36(1):42-43.

[4]金淑艷.肝硬化食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護理[J].內(nèi)蒙古民族大學學報自然科學版，2007，22(5):598.