關(guān)玉龍，張 爽，張 旭

患者女，農(nóng)民，44歲。因上腹飽脹不適伴納差、乏力10余年，加重5 d入住我科。既往否認(rèn)腦部外傷及手術(shù)史。曾多次在外院行上消化道鋇劑造影示胃竇炎及胃鏡檢查示慢性活動性胃炎，予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、促動力藥和消化酶制劑等應(yīng)用效果不佳，行14C－尿素呼氣試驗陽性，予H.pylori根除后癥狀緩解不明顯。入院前5 d受涼后出現(xiàn)癥狀加重且怕冷。入院體格檢查:T36.2℃，P78次/min，R20次/min，BP90/55 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。精神萎靡，顏面部蠟黃臃腫，皮膚干糙，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏，未見腋毛、陰毛，乳房扁平，乳暈乳頭色素淺淡。雙肺聽診無啰音，心音低鈍，HR78次/min，律齊。腹軟，中上腹壓之不適，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，腹水征(－)，腸鳴音3次/min，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。入院當(dāng)日行血常規(guī)及生物化學(xué)檢查示 WBC3.87×109/L，RBC3.03 ×1012/L，Hb88 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.265，血糖 6.3 mmol/L，鉀 3.26 mmol/L，鈉 125.3 mmol/L，氯 88.4 mmol/L。心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST－T改變。追問病史，患者育一女一男，第二胎在家出生，因胎盤滯留致產(chǎn)后大出血，其后無乳、閉經(jīng)。入院次日晨8點皮質(zhì)醇測定示73.1 nmol/L。甲狀腺激素測定示游離三碘甲狀腺原氨酸3.08 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸0.54 nmol/L，游離甲狀腺素 2.24 pmol/L，甲狀腺素 7.02 nmol/L，促甲狀腺激素1.46 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體0.40 IU/ml，甲狀腺微粒體抗體0.302 IU/ml。性激素測定示雌二醇83.00 pmol/L，卵泡生成素 7.41 IU/L，黃體生成素 1.88 IU/L，垂體泌乳素11.20 mIU/L，睪酮0.35 nmol/L。結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，臨床診斷為Sheehan綜合征。予激素替代配合補(bǔ)充鈉鹽治療，癥狀緩解明顯。2周后出院，院外繼續(xù)小劑量激素替代治療，隨訪半年病情恢復(fù)良好，無消化道癥狀，能從事家務(wù)勞動。

討論 圍生期大出血致垂體前葉組織破壞，繼而出現(xiàn)一種、多種或全部垂體激素分泌不足的臨床癥候群稱Sheehan綜合征，亦稱垂體前葉功能減退癥。由于靶腺對垂體前葉激素缺乏的敏感程度不同，Sheehan綜合征患者癥狀出現(xiàn)早晚不一且變化較大，涉及臨床多學(xué)科，易造成誤診誤治。消化道癥狀是Sheehan綜合征患者出現(xiàn)低鈉血癥的主要臨床表現(xiàn)之一，而出現(xiàn)低鈉血癥的主要原因是Sheehan綜合征患者缺乏皮質(zhì)醇的抑制作用等[1]。本例患者入院當(dāng)日血鈉125.3 mmol/L，次日晨8點血皮質(zhì)醇73.1 nmol/L，由此提示反復(fù)出現(xiàn)類似慢性活動性胃炎消化不良癥狀的女性患者，應(yīng)仔細(xì)詢問相關(guān)病史，結(jié)合體格檢查中異常發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)明確低鈉血癥，應(yīng)行垂體和靶腺功能測定，特別是皮質(zhì)醇水平，一般Sheehan綜合征診斷不難。

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎癥，臨床缺乏特異性癥狀和體征，需要結(jié)合內(nèi)鏡與病理結(jié)果作出最終判斷[2]。本例患者反復(fù)出現(xiàn)上腹飽脹不適、納差等消化不良癥狀，盡管先后多次行上消化道造影和胃鏡檢查，由于缺少病理結(jié)果，診斷慢性活動性胃炎應(yīng)持慎重態(tài)度。同時行14C－尿素呼氣試驗提示H.pylori感染，與患者消化不良癥狀之間并非一定存在相關(guān)性，因此診斷患者為H.pylori相關(guān)性慢性胃炎并予根除H.pylori治療更是值得商榷。

隨著醫(yī)療技術(shù)提高，圍生期大出血致Sheehan綜合征少見，加之臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤判。本例患者10余年來一直誤診為慢性活動性胃炎，應(yīng)引起重視。

[1]Sert M，Tetiker T，Kirim S，et al.Clinical report of 28 patients with Sheehan＇s syndrome[J].Endocr J，2003，50(3):297-301.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國慢性胃炎共識意見(2012，上海)[J].中華消化雜志，2013，33(1):5-16.