袁 鋒，譚同軍，嚴 雄，戴世明

乳房良性腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)腫瘤表面放射狀切口切除腫瘤，切口不隱蔽，留有明顯的手術(shù)瘢痕，給患者尤其是年輕、未婚女性造成痛苦、不安。近年來，經(jīng)乳暈緣切口行乳房良性腫瘤切除逐漸被應(yīng)用，我院外科2005年5月－2012年1月采用經(jīng)乳暈緣切口行乳房良性腫瘤切除185例，獲得良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組185例患者均為女性，年齡15～50歲，平均年齡29歲。211枚腫塊。術(shù)前均經(jīng)體檢、乳房B超檢查、雙乳鉬靶片、細針穿刺病檢檢查，診斷為乳腺良性腫塊。腫塊直徑為1～6.0 cm，平均直徑為2.8 cm，距乳暈邊緣距離0～6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行B超檢查定位，做好體表標記，測量腫瘤的大小、與乳暈的距離、深淺及活動度，判斷手術(shù)的可行性。根據(jù)腫瘤位置、性質(zhì)、體積選擇手術(shù)體位。選取距腫瘤最近的乳暈外緣內(nèi)1～2 mm弧形切口，多發(fā)良性腫瘤則選取能兼顧多處瘤體的切口，切口盡可能避開左乳4點鐘、右乳8點鐘位置，如腫塊位于此位置，則切口適當向外上或外下偏移，沿乳暈外緣走向，切口最短應(yīng)可通過食指，最長至乳暈周徑的2/3。采用1%的利多卡因局部逐層浸潤麻醉。依次切開皮膚、皮下組織，達乳腺組織腺體層表面，用食指和止血鉗在皮下脂肪層與乳腺腺體表面之間鈍性分離皮瓣，造隧道達腫瘤表面遠端以外。左手食指在隧道內(nèi)探查并固定腫瘤，小拉鉤將切口牽向腫瘤方向，皮鉗牽引腫瘤周圍組織，固定腫瘤，沿乳腺管方向放射狀切開腫瘤表面腺體，絲線縫扎腫瘤或周圍組織作牽引，充分暴露腫瘤，如腫瘤有包膜，沿瘤體包膜表面鈍、銳結(jié)合完整剝離;如腫瘤無包膜，連同腫瘤周圍少量組織切除。腫瘤距乳暈較遠時，助手在皮膚外將腫瘤推向乳暈切口方向，同法切除腫瘤。腺體殘腔予電凝止血，不作常規(guī)縫合，保持乳房形態(tài)，必要時可留置皮片引流，防止局部積液及繼發(fā)感染。皮下組織及皮膚以5個0可吸收線縫合。對乳管內(nèi)乳頭狀瘤，在溢液的乳管外口順乳管走向插入硬膜外導(dǎo)管，注入美藍，確定病變的部位和范圍，切除病變組織。術(shù)后切口采用彈力繃帶加壓包扎48～72 h，包扎時在敷料中央剪1個能置入乳頭的小孔，避免乳頭受壓。

2 結(jié)果

本組185例，175例一期愈合，2例切口下血腫裂開引流后二次縫合愈合，發(fā)生殘腔積液8例，經(jīng)穿刺抽液包扎最遲1周后恢復(fù)。無切口感染。術(shù)后120例獲隨訪，隨訪時間5個月～2年。結(jié)果手術(shù)瘢痕不明顯，乳房外觀滿意。病理診斷:乳腺纖維腺瘤131例(多發(fā)性腺瘤25例)，乳腺囊性增生癥23例，乳腺腺病20例，積乳囊腫9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。

3 討論

3.1 乳暈區(qū)皮膚特點及乳暈區(qū)手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ) 乳暈區(qū)皮膚薄、富有彈性、伸縮性好，便于擴大術(shù)野，有利于手術(shù)操作;乳暈皮膚色素沉著呈深褐色伴有小丘狀的皮脂腺突起，常有皺紋，乳暈部位極少出現(xiàn)瘢痕增生，即使出現(xiàn)瘢痕也不易顯現(xiàn)，可達到美容微創(chuàng)效果。乳腺有立體血運體系，特別在乳頭、乳暈下有血管網(wǎng)，使其血供豐富，有利于乳暈切口的愈合。只要避免乳頭、乳暈及底部的廣泛剝離，就不會引起乳頭壞死，所以乳暈切口是安全、可行的。支配乳頭的神經(jīng)主要來自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支;第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支于左乳4點鐘、右乳8點鐘位置進入乳頭乳暈區(qū)，所以在乳腺術(shù)中切口應(yīng)盡量避開左乳4點鐘、右乳8點鐘的外側(cè)皮支出沒位置，以免造成乳頭、乳暈的感覺及勃起功能障礙[1-3]。

3.2 適應(yīng)證和切口選擇 一般認為腫塊＞5 cm、距乳暈邊緣＞4 cm者不宜采用乳暈緣切口，但也有報道8 cm腫塊用此切口切除，有人認為幾乎所有腫塊均可用此切口切除[4]。我們的經(jīng)驗是腫塊直徑6 cm內(nèi)、距乳暈邊緣6 cm內(nèi)都能完成手術(shù)。中國人乳房基底部直徑平均為10～12 cm[5]，所以絕大多數(shù)乳腺腫塊可以經(jīng)乳暈緣切口完成手術(shù)。我們認為腫塊大小、距乳暈邊緣距離不是絕對適應(yīng)證或禁忌證，要根據(jù)患者乳腺、乳暈大小;腫塊大小、位置;乳暈區(qū)皮膚伸展度和腫塊部位綜合考慮。乳暈大、乳暈區(qū)皮膚伸展度大可放寬手術(shù)指證，對腫塊較大者，可將腫塊拉至切口處分離，切成數(shù)小塊分次取出。但對于碩大的乳房、明顯下垂型乳房的邊緣性腫瘤，例如位于外上象限近尾葉處或位于下垂型乳房的內(nèi)外下象限交界處的邊緣腫瘤，按本方法操作則十分困難，過大的剝離范圍增加手術(shù)的創(chuàng)傷，因此，此類腫瘤可選擇在腋下皺襞或乳房下緣作與乳暈相平行的弧形切口，潛行剝離切除腫塊，切口亦相當隱蔽，亦收到相當佳的美容效果。碩大乳房的邊緣性腫瘤不適合行乳暈切口切除[6]。

傳統(tǒng)觀念認為，乳暈切口長度不能超過乳暈周長的二分之一，否則會影響乳頭乳暈血供，但有人認為即使切口長度繞乳暈一周，只要保證乳頭乳暈下方適當厚度的乳腺組織就不會引起乳頭乳暈壞死[7]，我們認為繞乳暈緣切口長度在乳暈周長二分之一左右為妥，盡可能控制在乳暈周圍三分之二以內(nèi)，而且要避免乳頭乳暈的過度分離。

常用的切口有兩種:一種是乳暈內(nèi)切口，用于單發(fā)腫塊或靠近乳暈處以及乳暈較大的患者;一種是乳暈邊緣切口，用于多發(fā)性腫塊或者腫塊遠離乳暈，以及乳暈較小的患者。我們的經(jīng)驗是乳暈邊緣內(nèi)1～2 mm切口能兼顧美容和便于操作，適用于絕大多數(shù)腫瘤的切除。

3.3 重視切除后殘腔的處理和乳房外形的保持 對于殘腔的處理有不同的意見，有人認為應(yīng)將打開的腺體間斷縫合消滅死腔。有研究認為，在乳腺良性腫瘤切除術(shù)中，對殘腔直徑在1.5 cm以內(nèi)者，殘腔不縫合對乳房外觀無影響。對殘腔直徑在1.5～3.0 cm者，采用可吸收線縫合殘腔內(nèi)或外側(cè)游離的乳腺組織將殘腔直徑縮至1.5 cm以下，不完全關(guān)閉殘腔，可使縮小殘腔后的乳腺較平整，術(shù)后乳房外形無明顯變化[6]。我們的經(jīng)驗是乳暈切口術(shù)野小、潛行剝離皮瓣面大，應(yīng)特別注意殘腔止血，必要時殘腔邊緣用可吸收縫線縫扎止血，以防血腫。殘腔原則上不縫合，但對腫塊過大、切除后殘腔過大，乳房局部塌陷者應(yīng)在不影響乳房外形情況下在其底部適當縫合縮小殘腔，必要時需游離周圍部分腺體整形縫合以保持乳房外形。對殘腔大、深、創(chuàng)面滲血多者應(yīng)放置皮片引流術(shù)后1～2 d拔出。

對于乳暈部位較大腫塊切除術(shù)后乳頭、乳暈塌陷者，給予乳頭、乳暈成形，應(yīng)用1－0絲線將乳暈處作荷包縫合。若乳頭乳暈成形后乳頭仍塌陷，游離乳暈下方或外上象限腺葉轉(zhuǎn)移到乳暈區(qū)[8]。我們認為應(yīng)以美容的標準、原則維持乳頭、乳暈、乳房的位置、形態(tài)以保證術(shù)后良好的美學(xué)效果。

3.4 完善術(shù)前檢查，注意惡性腫瘤的排查 術(shù)前各項檢查盡可能排除惡性腫瘤，術(shù)中常規(guī)快速病檢，如發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤及時改行乳癌改良根治或保乳根治手術(shù)。本組實施中曾有1例(未列如本組)快速病檢為惡性腫瘤及時進行了根治手術(shù)。

3.5 加強培訓(xùn)，熟練掌握手術(shù)操作技巧 經(jīng)乳暈切口的手術(shù)顯露、操作均較常規(guī)術(shù)式困難，有時可出現(xiàn)切口表皮拉傷、血腫形成，需要熟練的手術(shù)技巧和較長手術(shù)時間。為此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)加強培訓(xùn)，具有一定手術(shù)經(jīng)驗方能獨立操作，絕不能認為是小手術(shù)而輕視。

經(jīng)乳暈切口行乳腺良性腫瘤切除術(shù)充分了利用乳暈皮膚的特點，只要精細操作，掌握好適應(yīng)癥，能克服顯露、操作的困難，術(shù)后瘢痕小、切口隱蔽，符合美容原則，可以取代傳統(tǒng)乳房放射狀切口，造福于患者。

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