鄒鳳云，王南林，林海霞

(東莞東華醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000）

吉妮環(huán)子宮穿孔異位一例

鄒鳳云，王南林，林海霞

(東莞東華醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000）

吉妮環(huán)；子宮穿孔；異位

吉妮環(huán)目前臨床應(yīng)用廣泛，效果好，出血少，不易脫落。但哺乳期子宮應(yīng)用時(shí)應(yīng)在上環(huán)前給予催產(chǎn)素肌注，使其子宮收縮變硬，然后再上環(huán)，可能會(huì)起到很好的防護(hù)作用，并同時(shí)進(jìn)行B超檢查，如果沒有B超檢查，可以根據(jù)尾絲“過長”或“過短”來判斷環(huán)是否放置正常。對(duì)有疑義或特殊情況的患者應(yīng)在B超指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

1 病例簡介

患者，22歲，正常產(chǎn)后3個(gè)月哺乳期，無月經(jīng)復(fù)潮，來院門診要求上節(jié)育環(huán)。經(jīng)婦科檢查符合上環(huán)條件，于2008年11月4日在我院婦科門診行吉妮放置術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無不適反應(yīng)，術(shù)后告知患者禁性生活半月，一個(gè)月后復(fù)查，如有腹痛、流血可隨時(shí)來診。上環(huán)一個(gè)月后患者來院復(fù)查。B超查宮內(nèi)未見節(jié)育器，立即行X線檢查，發(fā)現(xiàn)患者盆腔恥骨聯(lián)合上5 cm處有一環(huán)影，確診為節(jié)育器異位。追問病史，患者上環(huán)后一周同房一次，但無腹痛、陰道流血現(xiàn)象。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，子宮頸光滑，無陰道流血。子宮前位，正常大，活動(dòng)好，質(zhì)軟，無壓痛，雙附件正常。于2008年12月5日收入院，擇期腹腔鏡下取環(huán)。術(shù)中見子宮前傾位，底部前方可見0.5 cm×0.5 cm大小的疤痕，已愈合。局部無充血，子宮體極軟，環(huán)移位子宮前方恥骨聯(lián)合上約5 cm處的腹膜前壁上，環(huán)完整，手術(shù)順利。術(shù)后預(yù)防性用抗生素2 d，痊愈出院。

2 討論

吉妮環(huán)是近幾年臨床上常用的較先進(jìn)的活性節(jié)育器，它由6個(gè)銅套穿在一根聚丙烯手術(shù)線上而成，上下兩個(gè)銅套被擠壓在手術(shù)線上，銅套之間略有空隙，使之不會(huì)滑脫，但能彎曲活動(dòng)。放置時(shí)由專用放置器將其頂端植入宮底肌層起固定作用。因環(huán)無支架，表面積小，對(duì)子宮刺激小，不易脫落，臨床應(yīng)用范圍廣。實(shí)踐證明，它優(yōu)于其他活性節(jié)育器，可放置5～8年[1]。

吉妮環(huán)在我院門診已應(yīng)用多年，深受廣大患者歡迎。子宮穿孔、環(huán)異位在我院門診還是首次發(fā)生。因我們沒有吉妮環(huán)會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔異位的概念，加之患者的不理解，給我們醫(yī)生帶來很大的精神壓力。實(shí)際上，對(duì)于哺乳期及其他高?；颊叩纳檄h(huán)，我們一直格外重視?；仡櫾摬±恼麄€(gè)操作過程，每一步驟都按照操作規(guī)范，牽拉尾絲也無脫落。術(shù)后患者無絲毫疼痛，也無陰道流血現(xiàn)象。上環(huán)1個(gè)月后，患者是遵醫(yī)囑來院例行常規(guī)檢查。

我們查閱了近10年應(yīng)用吉妮環(huán)的相關(guān)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)全國關(guān)于吉妮環(huán)穿孔異位的報(bào)道僅有9例。報(bào)道中對(duì)于上吉妮環(huán)致子宮穿孔的原因分析大體可歸納為2個(gè)方面：(1)術(shù)者技術(shù)不熟練，術(shù)中操作粗暴；(2)特殊患者，如哺乳期、剖宮產(chǎn)疤痕子宮導(dǎo)致子宮肌壁薄而軟，上環(huán)后刺激子宮收縮造成節(jié)育器在宮內(nèi)受擠壓，逐漸移位到宮腔外[2-3]。我院造成子宮穿孔異位的原因應(yīng)該是與后者有關(guān)。

該患者為哺乳期子宮，眾所周知：哺乳期子宮與非哺乳期子宮的厚度是完全不同的。哺乳期子宮肌纖維萎縮，肌纖維之間的結(jié)締組織減少。放置節(jié)育環(huán)操作看似簡單，但由于手術(shù)操作在非直視情況下進(jìn)行，而子宮大小、位置、結(jié)構(gòu)又有所不同，這就造成了放環(huán)手術(shù)存在著穿孔異位的風(fēng)險(xiǎn)[3]。可能我們將吉妮環(huán)準(zhǔn)確地植入到子宮底部基層后，環(huán)作為外來異物刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生收縮。加之吉妮環(huán)的聚丙烯手術(shù)線比較堅(jiān)硬，植入子宮漿膜層，慢慢地移至盆腔內(nèi)?；颊咝g(shù)后一周有一次同房，也可能是刺激子宮收縮，導(dǎo)致環(huán)異位的一個(gè)誘因。

由于吉妮環(huán)的特殊結(jié)構(gòu)及送環(huán)器比較細(xì)(類似探針)，節(jié)育器由子宮穿孔進(jìn)入盆腔，粘附于子宮前方的腹膜壁上。因?yàn)槲蠢奂捌渌K器，因此未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這也是我們難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)異位的原因。

醫(yī)生在談個(gè)人體會(huì)時(shí)常形容哺乳期子宮猶如豆腐或棉花套，雖然有些夸張，但不是沒有道理。該病例給我們的啟示是：做為計(jì)生醫(yī)生，不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的手術(shù)技能，還要在上環(huán)時(shí)對(duì)不同生理時(shí)期的子宮結(jié)構(gòu)、大小位置有充分的了解。做到靈活的判斷、具體的對(duì)待。像該患者這樣的哺乳期子宮，在上環(huán)前應(yīng)給予催產(chǎn)素肌注，使其子宮收縮變硬，然后再上環(huán)，可能會(huì)起到很好的防護(hù)作用。同時(shí)進(jìn)行B超檢查，測量子宮漿膜至第一節(jié)銅套上緣的距離(S-S距離)，能夠確認(rèn)吉妮環(huán)IUD是否妥善植入宮底。S-S距離平均為1.5～1.6 cm，當(dāng)S～S距離＜1.0 cm，提示吉妮IUD小結(jié)已穿過子宮壁，應(yīng)該及時(shí)取出[3-4]。如果沒有B超檢查，可以根據(jù)尾絲“過長”或“過短”(放置前長度-1 cm等于放環(huán)后長度)來判斷環(huán)是否放置正常[3]。對(duì)有疑義或特殊情況的患者應(yīng)在B超指導(dǎo)下進(jìn)行操作。當(dāng)B超探測子宮底厚度＜1.0 cm時(shí)，應(yīng)放棄上吉妮環(huán)，改為上其他環(huán)[3]。這樣，可以避免上吉妮環(huán)導(dǎo)致子宮穿孔給患者帶來的痛苦，也減少糾紛的發(fā)生。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:364-366.

[2]關(guān)暉.吉妮環(huán)異位膀胱1例[J].中外健康文摘,2010,7(26): 159-159.

[3]吳尚純,胡靜.對(duì)吉妮IUD臨床應(yīng)用相關(guān)問題的共識(shí)[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2008,16(12):712-713.

[4]杜天竹.經(jīng)陰道超聲波對(duì)Gyne Fix IN IUD定位診斷的應(yīng)用研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2003,14(1):67-68.

R711.74

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1003—6350（2014）11—1700—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0662

2013-08-10)

鄒鳳云。E-mail：1520496278@qq.com