姚招濃，袁彩根

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

股骨上端是骨腫瘤的好發(fā)部位之一[1]。由于股骨上端所處的特殊力學環(huán)境[2]，目前，以腫瘤型人工髖關節(jié)假體重建股骨上端缺損已成為該部位保肢手術的主要重建方法[3，4]。由于必須遵循相應的腫瘤學原則，即達到一個安全的外科邊界，多數情況下會切除較多的髖關節(jié)周圍軟組織，包括臀中肌、髂腰肌的止點、髖關節(jié)囊等，使術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，約為50%～60%[5]。因此，做好術后并發(fā)癥的觀察與護理，對提高手術效果具有重要意義[6]。2010年2月至2012年12月，本院骨科腫瘤病區(qū)行腫瘤型人工髖關節(jié)重建股骨上端骨腫瘤保肢手術56例，術后發(fā)生并發(fā)癥10例，經治療和護理均康復出院?，F將并發(fā)癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男31例，女25例；年齡16～78歲，平均47歲；轉移性腫瘤30例，惡性淋巴瘤6例，骨肉瘤5例，軟骨肉瘤5例，惡性纖維組織細胞瘤2例，尤文肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，侵襲性骨母細胞瘤1例，骨巨細胞瘤5例；30例轉移性腫瘤中，乳腺癌轉移15例，前列腺癌轉移7例，肺癌轉移4例，腎癌轉移2例，甲狀腺癌轉移2例；26例原發(fā)性腫瘤中Enneking分期[7]，Ⅲ期6例，ⅠB期10例，ⅡB期10例。

1.2 結果 本組56例均行關節(jié)重建術，術后發(fā)生并發(fā)癥10例，占17.9%，其中髖關節(jié)脫位5例、感染3例、深靜脈血栓形成2例，經對癥治療和護理，1例感染不能控制取出假體行骨水泥填充曠置術，3周后均康復出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 髖關節(jié)脫位 髖關節(jié)脫位是股骨上端腫瘤型人工關節(jié)重建術后主要并發(fā)癥之一，脫位發(fā)生率為9%[8]。由于腫瘤周圍軟組織切除范圍大，重建后髖關節(jié)的穩(wěn)定性較差。術后加強體位管理，抬高患肢15～20°，保持患肢外展中立位10～15°，兩腿間放置一“梯形”定位枕，翻身時取健側臥位，兩腿間夾放約25 cm厚的軟枕，保持重建髖關節(jié)外展，避免內收，禁止患側臥位；使用便盆時要將患者整個臀部托起；術后對患肢有內收、外旋、中重度臀肌攣縮或體位配合不佳的患者，給予穿“丁”字鞋或行患肢皮牽引，防止患肢外旋、內收導致髖關節(jié)脫位；指導患者加強肌肉力量的訓練；觀察患者髖關節(jié)局部有無腫脹，患肢有無異常內收、外旋或短縮，了解疼痛及活動受限情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生并攝片檢查。本組5例術后發(fā)生髖關節(jié)脫位，其中3例行閉合復位、1例行切開復位，牽引治療6周后髖關節(jié)穩(wěn)定，1例由于髖關節(jié)反復脫位行翻修手術。

2.2 感染 感染是保肢人工關節(jié)重建術后最兇險的并發(fā)癥，一旦發(fā)生常需取出假體或截肢[9，10]。由于手術創(chuàng)傷大、術中出血多、解剖部位較特殊、部分患者經過化療等原因，術后容易發(fā)生感染。術后每小時觀察切口周圍有無腫脹、疼痛、滲血，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生處理，保持切口敷料清潔、干燥；保持負壓引流管引流通暢及有效負壓，防止切口積液，定時擠壓引流管，每小時觀察引流液量及性狀并及時記錄，當引流量>100 ml/h時夾閉引流管或將負壓引流改為普通引流；遵醫(yī)囑應用抗生素，定時行血常規(guī)等實驗室檢查，密切觀察患者的體溫變化；加強營養(yǎng)，增強體質，鼓勵患者進食高蛋白、高能量、高維生素食物。本組5例患者術后引流量>100 ml/h，2例予引流管夾管4 h后松夾、3例更換為普通引流，處置后每小時引流液<80 ml；3例術后4～7 d出現持續(xù)高熱，體溫>39℃，實驗室檢查白細胞計數升高、中性粒細胞百分比>85%，切口紅腫且疼痛明顯，局部皮膚溫度偏高，醫(yī)生考慮切口感染，予局部清創(chuàng)、每天切口換藥，使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g、每12 h靜脈滴注1次，經對癥處理2例有效控制感染，1例感染仍不能控制，取出假體行骨水泥填充曠置術后，予慶大霉素加等滲鹽水持續(xù)切口沖洗9～12 d，2周切口拆線出院。

2.3 深靜脈血栓 人工關節(jié)重建術后易發(fā)生深靜脈血栓，文獻報道[11,12]發(fā)生率為30%左右。由于術后長期臥床休息、活動少、患者年齡大及腫瘤患者血液黏稠度高、血流緩慢等因素，術后易形成深靜脈血栓。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、活動及患肢腫脹和疼痛情況，測量雙下肢同一平面的周徑并記錄，定期檢測凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、血漿D-二聚體，保持PT為正常的1.5～2.5倍、INR為正常的2～3倍，同時觀察患者有無突然呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生；患肢抬高15～30°利于靜脈回流，減輕血液淤滯；患者臥床期間，保持大便通暢，以減少用力排便、腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻；足底泵氣壓治療2次/d，每次40 min，以促進靜脈回流，減輕患肢腫脹[13]。本組2例在術后2～4 d出現患肢皮膚淤紫，皮膚溫度較健側肢體低，腫脹明顯，其中1例主訴小腿疼痛，立即報告醫(yī)生，檢查血漿D-二聚體高于正常值的1.5～2.5倍，行多普勒超聲檢查確診深靜脈血栓，遵醫(yī)囑靜脈滴注低分子右旋糖酐針500 ml、皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林針)0.4 mg、1次/d，患肢制動，嚴禁局部按摩、熱敷與揉搓，2周后好轉出院。

3 小 結

股骨上端骨腫瘤保肢人工關節(jié)重建因手術創(chuàng)傷大，術后易并發(fā)髖關節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。嚴密觀察患者的體溫變化、切口局部情況及患肢皮膚顏色、溫度、感覺，保持切口引流通暢，做好患肢體位擺放及護理，指導患者進行肌肉力量的訓練，加強營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑及時正確使用抗生素，以保證手術成功，提高患者的生活質量。

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