姚姣仙，吳曉春

(衢州市婦幼保健院,浙江衢州 324000)

剖宮產瘢痕妊娠全稱子宮下段剖宮產后切口瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%[1]。隨著剖宮產率的不斷增加，CSP發(fā)生率呈逐年上升趨勢[2]。CSP在妊娠過程中容易導致子宮破裂及難以控制的大出血，嚴重者可危及生命。2011年3月至2012年12月，本院婦科收治CSP患者22例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，年齡26～38歲，平均(32.33±4.12)歲；孕次2～8次，平均(3.53±2.12)次；22例患者均有藥物流產或人工流產史，平均流產(2.53±1.12)次，均有剖宮產史，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，其中2 例剖宮產2次、20例剖宮產1次，本次CSP距前次剖宮產時間0.8～6年，平均(4.18±1.56)年。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者均有停經史，時間38～69 d，20例患者有陰道不規(guī)則出血，3例未明確診斷吸刮宮術中大出血由外院轉入(其中1例診斷難免流產行清宮術)。血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)11 033.10～113 002.60 U/L。B超檢查顯示子宮增大、子宮前峽部切口處見胚囊、胚囊距子宮漿膜層1.2～4.0 mm。

1.3 治療及轉歸 CSP治療原則是殺死胚胎、控制出血、盡量保留患者生育能力。本組主要采用甲氨蝶呤注射、超聲引導下吸刮宮術、孕囊切除術。18例予肌內注射甲氨喋呤20 mg，1次/d，連用5 d，5 d后監(jiān)測血β-HCG，16例胚胎活力下降，在超聲引導下行吸刮宮術，14例吸刮宮術成功，2例超聲引導下吸刮宮術失敗，超聲檢查顯示子宮峽部包塊增大，術中出血300 ml，經縮宮素、卡孕栓、欣母沛治療后效果不佳，考慮有活動性出血，行宮腔鏡瘢痕妊娠組織電切術治療成功；2例甲氨蝶呤治療5 d后血β-HCG反而上升，超聲檢查顯示孕囊液性暗區(qū)增大，胚囊距子宮漿膜層1.2 mm，考慮吸刮宮術易造成子宮穿孔、殘留、大出血等，行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠組織電切術成功。3例外院未明確診斷行吸刮宮術大出血轉至本院，行剖腹探查術，其中2例子宮前壁峽部見紫藍色包塊突起破裂及活動性出血，行瘢痕妊娠組織切除術和修補術，另1例腹腔內出血達2 500 ml，開腹見子宮峽部破口3 cm，見胎盤及胚胎，行子宮次全切除術。1例患者要求介入治療，因醫(yī)院條件所限，轉送上級醫(yī)院治療成功。

2 護 理

2.1 心理護理 此類患者因住院時間較長(6～35 d)，對化療藥物甲氨蝶呤不了解，頻繁監(jiān)測血β-HCG，擔心吸刮宮術時發(fā)生難以控制的大出血，普遍存在焦慮、恐懼和擔心預后的顧慮[3]。護士關注患者心理變化，關心、安慰、鼓勵患者，注重與患者的交流和溝通，耐心講解CSP發(fā)生發(fā)展過程、治療方案及治療轉歸，使患者主動配合檢查、治療及護理工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 病情觀察 觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色和陰道流血情況，囑患者陰道流血多時及時通知醫(yī)護人員，并保留衛(wèi)生墊，以正確判斷陰道流血量；行陰道B型超聲或彩色多普勒超聲檢查，將超聲影像、血β-HCG值與臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系分析，若患者超聲檢查顯示胚囊種植于子宮瘢痕血管或包塊由小增大幾乎達漿膜層、血β-HCG值持續(xù)升高，并出現(xiàn)腹痛及陰道流血增多等異常情況，立即報告醫(yī)生，并做好搶救和手術準備，防止失血性休克發(fā)生。本組18例患者用甲氨喋呤治療5 d后，16例胚胎活力下降，2例血β-HCG反而上升，超聲檢查顯示孕囊液性暗區(qū)增大，胚囊距子宮漿膜層1.2 mm，行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠組織電切術成功。

2.3 化學藥物治療期間的護理 甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，廣泛用于異位妊娠的保守治療，作用機理是抑制蝶呤和解磷啶的合成，干擾滋養(yǎng)細胞DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，導致細胞死亡[4]。使用甲氨蝶呤前對患者進行藥物知識講解和可能出現(xiàn)藥物副反應的告知，全面評估患者全身皮膚及口腔黏膜情況；實施化療時嚴格無菌操作，正確配置藥物，采取深部肌內注射，對注射部位疼痛感明顯者在局部貼敷馬鈴薯片，禁止熱敷；化療期指導患者注意休息，進食高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物及新鮮蔬菜、水果，每天用等滲鹽水漱口，軟毛刷刷牙，多飲水；遵醫(yī)囑給予復合維生素B片，2片飯后口服，3次/d，復合維生素B能增加機體免疫力，促進潰瘍面修復，并可減少局部刺激作用[5]，在預防和減少患者口腔潰瘍、口腔黏膜損傷有較好的效果；定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。本組18例應用甲氨蝶呤化療，1例出現(xiàn)口腔峽部0.5 cm潰瘍和白細胞下降，予等滲鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，局部使用錫類散，口服鹽酸小檗胺片和氨肽素片，2 d后口腔潰瘍痊愈，5 d后白細胞逐步回升；18例患者均無嚴重肝腎功能損傷和骨髓抑制等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 手術護理

2.4.1 術前準備 針對患者手術治療方式介紹手術過程、注意事項、手術優(yōu)點及療效；完善備皮、備血等術前準備，建立并保留靜脈通道，進行心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、血壓、SpO2以及陰道流血的量和顏色；做好輸血、輸液和搶救設備的準備，準備好縮宮素、卡孕栓、欣母沛、止血劑等藥物，以備搶救使用。

2.4.2 術后護理 嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者有無腹痛，評估陰道流血量、色、性狀、氣味，有異常立即報告醫(yī)生；囑患者保持會陰部清潔，及時更換會陰墊；遵醫(yī)囑正確使用藥物及血制品，觀察不良反應；每隔3 d復查血β-HCG 1次，密切觀察血β-HCG下降情況。

2.4.2.1 超聲引導下吸刮宮術后護理 進行生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染征象；遵醫(yī)囑使用抗生素，預防生殖道感染。本組16例行超聲引導下吸刮宮術，2例失敗改宮腔鏡瘢痕妊娠組織電切術治療，14例吸刮宮術成功。

2.4.2.2 宮腹腔鏡手術后護理 術后患者去枕平臥6 h、頭偏向一側，6 h后給予半臥位，鼓勵患者下床活動，以促進血液循環(huán)和腸蠕動，防止靜脈血栓形成和降低術后腸黏連的發(fā)生；氧氣吸入4～6 h；心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征和SpO2變化，每1 h記錄1次，6 h后改為每2 h記錄1次，記錄3次后改為每4 h記錄1次至術后24 h；觀察患者有無惡心嘔吐、肩背部酸痛、皮下積氣等并發(fā)癥發(fā)生，告知患者上述癥狀是因腹腔內殘留CO2氣體刺激膈肌所致，會逐漸緩解或消失[6]，無需特殊處理，也可輕輕加壓腹壁將CO2氣體排出；保持導尿管通暢，術后6 h拔除導尿管，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，每日用0.5%碘伏棉球擦洗會陰2次；觀察患者陰道流血情況，陰道流血較多者遵醫(yī)囑使用宮縮劑和止血藥；若有腹腔引流管，注意保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量、色、性狀等，負壓引流袋每日消毒后更換；保持腹壁穿刺孔創(chuàng)口清潔，敷料有滲血、滲液及時報告醫(yī)生；術后禁食6 h，以后給予半流質，胃腸功能恢復后改為普食。本組2例行宮腔鏡瘢痕妊娠組織電切術，2例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠組織電切術，術后恢復好，均痊愈出院。

2.4.2.3 開腹手術護理 根據麻醉方式選擇合適臥位，術后6 h抬高床頭45°，以利炎性滲出液的局限和吸收[7]，鼓勵患者勤翻身；給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢；心電監(jiān)護，每15～30 min記錄1次，患者情況穩(wěn)定后按婦科術后護理常規(guī)進行觀察記錄，觀察陰道流血和皮膚彈性，正確記錄24 h出入量，必要時進行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導臨床用藥；評估雙下肢活動情況，協(xié)助雙下肢按摩，術后24 h根據患者恢復情況可以在床上做輕微活動或下床適量活動，減少術后腸黏連、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生；腹部切口用腹帶包扎、沙袋加壓6 h，如敷料有滲血、滲液及時更換；檢查中心靜脈導管、靜脈輸液管、鎮(zhèn)痛泵、留置導尿管、腹腔引流管等各管道通暢情況并妥善固定；合理安排輸血、輸液順序，嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作；及時進行疼痛評分，做好鎮(zhèn)痛泵護理；術后禁食6 h，以后可給予米湯、蛋花湯等流質，禁食牛奶、豆?jié){等產氣食物，胃腸功能恢復后可進食半流質，逐漸改為普食，飲食以清淡、易消化、優(yōu)質蛋白、富含鐵質的食物為宜，保證患者充分營養(yǎng)，有利于切口愈合及機體恢復。本組3例患者因大出血行開腹手術，術后患者切口愈合好，痊愈出院。

2.5 出院指導 告知患者監(jiān)測β-HCG 1次/周，直至正常；禁性生活及盆浴1個月；注意陰道流血情況，月經來潮后到醫(yī)院進行復查；根據自身情況采取有效的避孕措施，避免計劃外懷孕，有生育要求者應間隔1～2年再懷孕，再孕后及早就診隨訪；積極治療子宮盆腔炎癥，加強體育鍛煉，制定家庭護理計劃。

3 小 結

醫(yī)護人員在工作中對剖宮產再次妊娠者要高度重視，警惕CSP。一旦確診，加強對患者的心理護理，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)異常情況對癥處理，化學藥物治療期間做好給藥護理及一般護理，做好超聲引導下吸刮宮術、宮腹腔鏡手術、開腹手術的圍術期護理，對患者加強出院指導，可有效預防和減少CSP的并發(fā)癥，減少子宮切除率，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1] Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean seal pregnancy:issuesin management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247.

[2] 馬永紅,劉愛敏,錢虹,等.剖宮產后子宮瘢痕處妊娠34例診斷和治療分析[J].昆明醫(yī)學院學報,2010,31(4):62-63.

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[4] 楊建立,趙艷.甲氨蝶呤對235例異位妊娠保守治療的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2010,25(11):1579.

[5] 沈剛.新編實用兒科藥物手冊[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:644-646．

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[7] 姚素英.36例異位妊娠破裂大出血病人的護理[J].全科護理，2013,11(4):917-918.