陳晶瑩

(寧?？h第一醫(yī)院，浙江寧海 315600)

糖尿病是嚴重威脅人類健康的慢性病之一，胰島素治療作為控制高血糖的重要手段已被越來越多糖尿病患者接受。有效的胰島素治療除了合理的治療方案外，還包括規(guī)范的注射技術(shù)和注射裝置的正確選用,這三個要素將直接影響到胰島素劑量的正確性和胰島素作用的發(fā)揮，對血糖達標(biāo)至關(guān)重要[1]。以往的健康教育內(nèi)容主要關(guān)注糖尿病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和自我管理方法的指導(dǎo)，忽視了注射技術(shù)對血糖控制的影響。第2次全球胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國相當(dāng)大比例的患者沒有進行規(guī)范注射[2]。因此，規(guī)范胰島素注射技術(shù)，是胰島素治療中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。本文就胰島素規(guī)范注射的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 胰島素注射裝置的變更和發(fā)展

隨著胰島素在臨床應(yīng)用日漸廣泛，其注射裝置的研究也不斷有新進展。從最初使用的1 ml一次性注射器到1 ml一次性胰島素專用注射器,發(fā)展到BD超細針胰島素注射器、筆式胰島素注射器和胰島素泵,還有胰島素?zé)o針注射器等。注射裝置的不斷創(chuàng)新和多樣化，為臨床用藥帶來更大方便，并使注射胰島素劑量更正確。最近一種兼有語音提示和數(shù)字顯示的胰島素筆已面世，該智能記憶數(shù)字注射筆不僅能自動記錄患者所用的胰島素劑量，還能將患者最高血糖值、最低血糖值以及所吃食物引起血糖波動一一記錄在筆桿的芯片中，有助于及時了解患者的飲食、血糖及胰島素實際使用情況，此胰島素筆是數(shù)字技術(shù)與注射器的完美結(jié)合。

2 胰島素注射技術(shù)

2.1 注射前準(zhǔn)備 目前臨床上胰島素種類很多，注射前核對胰島素的名稱、劑型，是否與醫(yī)生處方相符，并檢查胰島素外觀有無異常。使用預(yù)混胰島素時充分混勻，以防藥液濃度不勻?qū)е卵强刂撇涣肌２煌愋偷囊葝u素產(chǎn)品搖勻方法不同，如門冬預(yù)混胰島素，為了使筆芯內(nèi)的玻璃珠在筆芯兩端之間充分滾動，初次使用時將注射筆放置在兩手掌中間水平滾動10次，再將注射筆上下翻動10次，之后在每次注射前上下翻動至少10次，直至胰島素呈白色均勻的混懸液。

2.2 注射部位選擇

2.2.1 胰島素注射部位選擇規(guī)則 人體各部位對胰島素的吸收存在差異,不同部位吸收胰島素速度快慢不一，為了更好地預(yù)知每次胰島素注射的效果，遵循每天同一時間于同一部位進行注射的規(guī)則[3]。國內(nèi)很多報道[4,5]表明，為了提高胰島素的吸收率，減少注射局部不良反應(yīng)的發(fā)生，需要輪換胰島素注射部位，包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換。因此，從注射治療一開始，就教會患者掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案，盡量避免在1月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點，注射點間至少相距1 cm，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷。王曉英等[6]報道1例男性患者通過改變胰島素注射部位消除頻發(fā)低血糖情況，進一步說明輪換胰島素注射部位可以提高胰島素的吸收率，減少注射局部不良反應(yīng)的發(fā)生。傳統(tǒng)采用腹部環(huán)形輪換法，或?qū)⒏共科つw十字畫格輪換法輪換。李洪波和張玉玲[4]將患者腹部分為上腹部與下腹部，以臍為中心點進行分區(qū)，與臍上下對應(yīng)部位為星期四，上、下腹區(qū)域?qū)?yīng)排列，從左往右依次定名為星期一、星期二至星期日，這樣每天注射只需記住星期幾，注射部位按星期幾進行。 劉澤洪等[7]發(fā)明了胰島素注射部位定位板，依照患者的腹圍大小制作,設(shè)計注射通孔100～200個,固定后按注射通孔依次使用，能有效避免糖尿病患者短時間內(nèi)同一部位重復(fù)注射胰島素。高海波等[8]采用腹部時鐘定位輪換法，將患者腹部以臍為中心點, 按順時針方向進行分區(qū)，共分為12個區(qū)域，按日期每日在相應(yīng)的注射區(qū)內(nèi)注射，10 d為一周期，10 d內(nèi)注射部位不重復(fù)，有規(guī)律地輪換注射部位，從而使疼痛、硬結(jié)的發(fā)生率大大減少，提高了胰島素注射效果和吸收利用率，增加患者對胰島素注射的依從性。

2.2．2 進針角度和針頭的選擇 注射時進針的角度也在不斷的研究和改進。研究表明[9]，患者注射技能掌握水平對血糖控制與波動有影響。注射應(yīng)保證在皮下進行，避免誤入肌肉層最好方法是捏起皮膚的注射方法，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提升注射安全性，正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚，如果用整只手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導(dǎo)致肌內(nèi)注射。兒童及青少年患者使用長度為4 mm、5 mm或6 mm的針頭，在大多數(shù)兒童和青少年中使用4 mm針頭可以不捏皮，90°垂直進針。對于身材較瘦的患者需捏起皮膚形成皮褶后再行注射[10]或采取呈角度(45°)注射。成人患者采用較短針頭(4 mm、5 mm、6 mm)注射時，應(yīng)使針頭與皮膚呈90°垂直進針，在四肢或脂肪較少的腹部進行注射時，為防止肌內(nèi)注射，即使使用4 mm 和5 mm針頭，也應(yīng)捏皮注射。妊娠糖尿病患者一般不推薦在腹部注射，如選擇腹部注射胰島素時，均需捏皮并避開肚臍周圍，妊娠后3個月避免在臍周注射[3]。

3 胰島素注射治療相關(guān)研究

3.1 針頭留置時間 目前臨床上使用的胰島素筆芯為3 ml含300 U胰島素，每0.1 ml含10 U，因此注射劑量的正確性要求高。在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，雖然按使用說明要求操作，但拔針后針頭滴液現(xiàn)象發(fā)生率仍很高。漏液不僅造成藥液大量浪費，更重要的是漏出的胰島素常常會堵塞針頭，造成下次注射劑量不正確；如果是預(yù)混制劑則可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變，從而影響患者的血糖控制。陳立群和周秀文[11]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用筆式胰島素注射后,延長針頭停留在皮下的時間(10 s),同時將針頭退出一半后繼續(xù)停留3 s，減少因藥液聚集形成反作用力從而避免藥液溢出，保證胰島素注射劑量的正確。張玉玲[12]研究得出結(jié)論，胰島素諾和筆注射完畢使注射筆桿在原處停留6 s后拔針,針頭滴液率為71.58%；停留6 s后放松皮膚將針頭向外拔出1/3再停留6 s拔針,針頭滴液率為19.47%；在原處停留6 s后放松皮膚，將針頭向外拔出1/3再停留10 s拔針，發(fā)生針頭滴液率最低為16.67%，提示注射后針頭在皮下停留時間越長，針頭滴液率越低。劉秀華[13]通過臨床觀察和試驗，認為應(yīng)用諾和筆注射胰島素后針頭在皮下停留時間15 s以上，藥液才能在皮下組織逐步分散，而不易隨拔針而溢出，從而保證胰島素注射劑量正確。

3.2 胰島素啟封后使用時間 普通胰島素開啟后的使用期限藥物說明書上沒有明確規(guī)定，但業(yè)內(nèi)已有不成文的共識，普通胰島素開啟后在常溫下(<25℃)可使用4周?！夺t(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定，開啟的靜脈輸入用無菌液體超過2 h不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24 h不得使用[14]，這與目前執(zhí)行的開啟后胰島素使用時間相抵觸。為探討啟封后胰島素使用的安全性，盧惠林等[15]對普通胰島素注射液啟封后無菌保存期進行探討,李武平等[16]對胰島素注射液啟封后無菌保存期及藥物活性進行分析，分別指出胰島素開啟后可無菌保存60 d和28 d，但范栩妃等[17]研究發(fā)現(xiàn)，啟封后胰島素細菌培養(yǎng)陽性率與開瓶天數(shù)有關(guān)，隨著開啟后的天數(shù)增加，細菌培養(yǎng)陽性率也相應(yīng)增多，普通胰島素啟封后在4～8℃環(huán)境中保存，7 d內(nèi)能夠保持無菌，且與穿刺次數(shù)無關(guān)。高國貞等[18]對重復(fù)使用胰島素的存放條件和存放期限進行了觀察研究，結(jié)果表明只要認真執(zhí)行各項消毒制度、操作制度，開啟后的胰島素藥液，如每天穿刺次數(shù)不超過9次，7 d內(nèi)使用是安全的。因此，不必為保持普通胰島素?zé)o菌而在啟封后24 h丟棄，從而避免普通胰島素的浪費，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。但隨著存放時間延長，胰島素藥物效價呈下降趨勢[16]。高玲等[19]研究表明，胰島素注射液開啟后溫度和時間對其含量均有影響，反映到藥物作用上必然表現(xiàn)為效價的降低，考慮到其化學(xué)穩(wěn)定性小于生物穩(wěn)定性，仍應(yīng)按照無菌技術(shù)的要求原則，開啟后應(yīng)在24 h內(nèi)用完，不宜久置，避免效價降低。這提示在胰島素應(yīng)用過程中應(yīng)充分認識到胰島素的藥物活性，減少藥液開啟后存放時間，最好隨啟即用，可采取多個患者合用的辦法,避免剩余存放。

3.3 胰島素注射針頭使用 目前市場上的胰島素注射針頭均為一次性使用產(chǎn)品，由于針頭較細較軟，隨著注射時間的延長會出現(xiàn)針頭彎曲變形、倒鉤、被細菌污染，導(dǎo)致注射疼痛感及皮膚出現(xiàn)感染、硬結(jié)而影響胰島素的吸收，甚至有斷針的危險[20]。李巧云[21]指出，重復(fù)使用胰島素注射針頭可導(dǎo)致患者注射疼痛，還會使針頭阻塞，阻礙下一次注射。重復(fù)使用變形的針頭可造成皮下組織微型創(chuàng)傷，日積月累會刺激受傷組織析出生長因子，促使皮下硬塊形成，引起胰島素吸收不穩(wěn)定，無法有效地控制血糖。有研究發(fā)現(xiàn)，僅使用4次就更換針頭者出現(xiàn)腹部異常的比例就達到了23.80%，而使用14次更換針頭者出現(xiàn)腹部異常比例達到了57.89%[22]。有些患者注射胰島素后有不卸下針頭習(xí)慣，這等于給筆芯一個開放的通道，空氣中和筆尖上的細菌可通過針管進入筆芯，既污染了藥液，也增加了注射部位的感染機會；重復(fù)使用的針頭留在筆芯上,當(dāng)胰島素存放的環(huán)境溫差過大時，受熱脹冷縮的影響，熱脹時藥液通過針頭發(fā)生外漏，使?jié)舛劝l(fā)生改變，冷縮時空氣通過針頭進入筆芯，再次注射時阻力變大，注射畢不管針頭停留多長時間拔針后針尖仍有滴液。重復(fù)使用針頭的患者每次使用前用75%乙醇擦拭針頭的方法是不可取的，這樣做會除去針頭的硅表層，而硅表層能減輕注射時的疼痛。王麗與王靜芬等[23]調(diào)查顯示，沿海地區(qū)患者針頭重復(fù)使用的危害性知曉率僅為10.84%，因此，教育者在指導(dǎo)胰島素注射時應(yīng)把風(fēng)險教育貫穿其中，提高患者安全使用胰島素針頭的意識，避免因重復(fù)使用針頭造成的危害。

3.4 規(guī)范注射指導(dǎo) 陳遠華等[24]根據(jù)臨床實踐制作了簡單、直觀的適用于各種胰島素筆注射的操作程序卡,將操作程序卡片隨同胰島素筆一起存放，患者及家屬可以隨時復(fù)習(xí)注射程序,以便更熟練掌握注射技術(shù)，解決了糖尿病患者自行注射胰島素時可能會出錯的困擾。何紅燕等[25]制定了胰島素自行注射評價體系，在完成健康教育計劃后或在患者出院前，進行相關(guān)知識和自行注射水平測評，針對存在的不足,進一步實施補充教育。規(guī)范注射教育不應(yīng)僅局限在醫(yī)院內(nèi)，應(yīng)將空間拓展至患者家庭及所處社區(qū)，有計劃地組織和建立糖尿病三級預(yù)防的疾病監(jiān)測網(wǎng)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使胰島素治療和管理更加規(guī)范化、制度化，進一步制定注射質(zhì)量管理程序，持續(xù)保持護理干預(yù)，讓患者全面掌握規(guī)范注射的技術(shù)要點,以確保胰島素注射更安全有效, 從而達到良好的血糖控制，提高患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié) 語

隨著糖尿病發(fā)病率的上升和人們對糖尿病自然病程的了解，胰島素已越來越多地應(yīng)用于臨床。胰島素注射裝置、注射技術(shù)是胰島素治療的重要環(huán)節(jié)。掌握不同胰島素注射裝置使用方法，不斷優(yōu)化注射技術(shù)，對患者進行全程化、無縫隙指導(dǎo)，包括選擇合適的注射裝置、注射部位、適宜長度的針頭、進針角度及注射后針頭留置時間、針頭使用次數(shù)、胰島素啟封后放置時間等，以確保胰島素治療更安全有效，減少胰島素注射不良事件的發(fā)生，從而達到良好的血糖控制目標(biāo)。

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