李土桂，謝廣清，劉玉玲，石延科，郭小玲，付四毛，錢明陽

(1.中山市博愛醫(yī)院兒科四病區(qū)，廣東 中山 528400；

2.廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所心兒科，廣東 廣州 510080)

地級市醫(yī)院開展兒童先心介入治療的并發(fā)癥分析及風(fēng)險防范對策

李土桂1，謝廣清1，劉玉玲1，石延科1，郭小玲1，付四毛1，錢明陽2

(1.中山市博愛醫(yī)院兒科四病區(qū)，廣東 中山 528400；

2.廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所心兒科，廣東 廣州 510080)

目的 通過分析兒童先心介入治療的并發(fā)癥，探討在地級市醫(yī)院中開展的風(fēng)險防范對策。方法回顧分析本院2011年4月至2013年3月收治的113例行先心介入治療患者的臨床資料，觀察肺動脈瓣狹窄(PS)、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)介入治療的并發(fā)癥。結(jié)果PS 3例、PDA 42例、ASD 37例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。VSD 31例中出現(xiàn)2例Ⅱ度一型房室導(dǎo)阻滯，1例中度三尖瓣返流。結(jié)論地級市醫(yī)院開展兒童先心介入治療中應(yīng)主要以PS、PDA及ASD為主。開展VSD介入治療應(yīng)嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，隔瓣后型VSD盡量向心臟中心轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

地級市醫(yī)院；先心介入；并發(fā)癥；風(fēng)險防范對策

先心患兒在兒童期能到完善的治療是所有患兒家長的期望，而我國每年新發(fā)的先天性心臟病(CHD)患兒達(dá)15萬左右[1]，僅靠國內(nèi)為數(shù)不多的心臟中心無法進(jìn)行全部患兒的治療，明顯不能滿足龐大的患病群體的需要，這就促使地級市醫(yī)院也必須積極開展兒童先心介入治療，以更好地滿足患者的就診需求。由于介入治療術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，深受先心患兒家長的認(rèn)可,更成為絕大多數(shù)家長的首選，成為治療兒童CHD的主要手段[2]。但地級市醫(yī)院心臟專科整體實(shí)力相對心臟中心要弱，對于并發(fā)癥的補(bǔ)救能力相對不足，因此在地級市醫(yī)院中開展兒童先心介入治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，對相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)注及預(yù)防對策的重要性此時尤為突出。本文通過分析兒童先心介入治療的并發(fā)癥，探討在地級市醫(yī)院中開展先心介入治療的風(fēng)險防范對策。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院2011年4月至2013年3月診斷為肺動脈瓣狹窄(PS)3例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA) 42例，房間隔缺損(ASD)37例，室間隔缺損(VSD)31例。其中男性56例，女性57例；年齡6個月～9歲，平均4歲；體重5～28 kg。其中ASD、VSD的介入治療年齡至少3歲，體重至少10 kg。所有入選病例適應(yīng)證嚴(yán)格按照常見先天性心臟病介入治療中國專家共識篩選，均于術(shù)前經(jīng)體格檢查、心電圖、X線胸片及超聲心動圖確診。

1.2 方法 在西門子DSA的X線透視指引下手術(shù)嚴(yán)格按照CHD介入治療指南[3]完成。所用封堵器及輸送器材由深圳先鍵科技公司提供。主要通過心電監(jiān)護(hù)、18導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖(Holter)和超聲心動圖觀察并發(fā)癥，在術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月各復(fù)查1次心電圖和超聲心動圖，超過1年后每年復(fù)查1次。

1.3 并發(fā)癥的判斷方法[4](1)殘余分流：由X線影像、超聲心動圖證實(shí)。(2)急性心臟壓塞：由癥狀、體征、X線影像、超聲心動圖證實(shí)。(3)主動脈瓣和三尖瓣關(guān)閉不全及腱索斷裂：經(jīng)升主動脈造影和超聲心動圖診斷。(4)房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心律失常：指術(shù)后Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯+完全束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速(單純Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全右束支傳導(dǎo)阻滯、不全分支阻滯及交界性加速性心動過速不包括在內(nèi))經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)診斷。(5)溶血：有尿顏色變化及有血、尿化驗(yàn)檢查證實(shí)。(6)堵閉器脫落：由X線影像、超聲心動圖和外科開胸手術(shù)證實(shí)。(7)假性動脈瘤及動靜脈瘺:由體征及血管超聲證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 本組病例共113例，分別為PS 3例、PDA42例、ASD 37例均未出現(xiàn)并發(fā)癥，31例VSD中有3例手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為Ⅱ度一型房室導(dǎo)阻滯2例，中度三尖瓣返流1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)心臟穿孔、封堵傘脫落、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞、嚴(yán)重主動脈瓣返流、嚴(yán)重二尖瓣反流、動靜脈瘺、殘余分流以及溶血等并發(fā)癥。

2.2 可疑并發(fā)癥 有1例竇性心動過緩患兒在VSD封堵術(shù)后發(fā)現(xiàn)伴有明顯癥狀(術(shù)前無類似表現(xiàn))，以本文并發(fā)癥的判斷方法，未達(dá)到并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)，但確在術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，故列為可疑并發(fā)癥。

3 討論

本組病例共113例，3例并發(fā)癥集中在VSD術(shù)后出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為3%，與同為地級市醫(yī)院的花霞等[5]和馬將伍等[6]統(tǒng)計有關(guān)CHD介入并發(fā)癥的發(fā)生率4%～10%相仿。本組病例無心臟穿孔、封堵器脫落易位、殘余分流、急性心包壓塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，故未列入下面討論范圍。

3.1 CHD介入治療與心律失常 本組心律失常病例均發(fā)生在VSD封堵術(shù)，而PS、PDA及ASD介入手術(shù)均未出現(xiàn)心律失常。心律失常在VSD封堵手術(shù)中常為建立動靜脈軌道時導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激或封堵器壓迫等所致[7]。2例出現(xiàn)Ⅱ度一型房室導(dǎo)阻滯的患兒給予激素治療后2 d內(nèi)均恢復(fù)正常。1例竇性心動過緩患兒為VSD介入封堵術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)，以面色蒼白、乏力、頭暈、嘔吐起病表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時以心電圖確診竇性心動過緩，心率最慢52次/min，多次Holter監(jiān)測為竇性心率，患兒在心率變慢時出現(xiàn)以上癥狀，心率恢復(fù)60次以上時癥狀緩解，心率70次以上時癥狀緩慢消失，心率慢無明顯規(guī)律性，與睡眠、運(yùn)動無相關(guān)性，無房室導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，予預(yù)防性使用小劑量阿托品口服并每兩周監(jiān)測一次Holter，監(jiān)測6個月后患兒心率不低于60次/min后停藥，停藥后每個月監(jiān)測一次Holter，至今共隨診1年余，無再出現(xiàn)竇性心動過緩表現(xiàn)。目前鮮有VSD介入封堵術(shù)后、尤其是術(shù)后1個月才出現(xiàn)的竇性心動過緩的相關(guān)報道，故本例患兒竇性心動過緩是否由VSD介入封堵術(shù)引起，還是患兒術(shù)前本身已經(jīng)存在竇房結(jié)功能不全，值得進(jìn)一步探討。但通常手術(shù)流程中在術(shù)前準(zhǔn)備方面一般僅行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，因此，在地級市醫(yī)院開展兒童先心介入治療的風(fēng)險防范角度上，建議術(shù)前Holter檢查或許更能解釋本例患兒竇性心動過緩的發(fā)生原因，更加盡可能地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 CHD介入治療與瓣膜返流 心臟瓣膜出現(xiàn)關(guān)閉不全或狹窄是應(yīng)用封堵器介入治療VSD后常見的并發(fā)癥[8]。本組病例中有1例出現(xiàn)中度三尖瓣返流，在隔瓣后型VSD完成介入封堵術(shù)后由心臟彩超確診，在術(shù)中釋放堵閉器前的床邊彩超監(jiān)測已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有中度三尖瓣返流，但由于經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險防范意識不夠，當(dāng)時認(rèn)為是輸送系統(tǒng)干擾，以為特別是隔瓣后型VSD干擾尤為明顯引起，所以當(dāng)時選擇了釋放封堵器。原因分析可能為手術(shù)操作過程損傷部分鍵索或與封堵器夾住鍵索有關(guān)。對于地級市醫(yī)院要開展兒童先心介入治療，出現(xiàn)此類情況應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎釋放封堵器，盡量轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。倡導(dǎo)地級市醫(yī)院對于開展兒童隔瓣后型VSD介入治療應(yīng)當(dāng)慎之又慎。本病例至今跟蹤隨診心臟彩超1年半，每3個月復(fù)查1次心臟彩超，暫無反流加重及右房、右室增大表現(xiàn)，但遠(yuǎn)期有無影響還有待長期跟蹤。

3.3 CHD介入治療在地級市醫(yī)院開展的風(fēng)險防范對策 本組病例出現(xiàn)心律失常、瓣膜返流并發(fā)癥的均集中在VSD患兒，而PS、PDA及ASD均未出現(xiàn)心律失常、瓣膜返流等并發(fā)癥，故地級市醫(yī)院開展兒童先心介入治療中應(yīng)主要以PS、PDA及ASD為主。VSD介入治療并發(fā)癥相對較高，還需長期隨訪論證[9]。地級市醫(yī)院要開展VSD介入治療，一定要更加嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證。與國內(nèi)大多數(shù)心臟中心相比，絕大多地級市醫(yī)院條件還是相對不足，建議謹(jǐn)慎開展隔瓣后型VSD的介入治療，盡量向心臟中心轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

總之，地級市醫(yī)院要開展兒童先心介入治療，細(xì)心的手術(shù)操作固然可能有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，但更加嚴(yán)格選擇適合本單位開展的手術(shù)適應(yīng)證，可能對并發(fā)癥發(fā)生率的降低有更多的幫助。

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R725.4

B

1003—6350(2014)15—2283—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0888

2014-02-12)

中山市級重大專項(xiàng)(編號：20122A005)

錢明陽。E-mail：5014038@qq.com