曹暉，張崇國(guó)，馮玉明，盧倩姝

(1.鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224001；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京 221011)

·護(hù)理·

超選擇性靶血管栓塞治療大咯血的臨床護(hù)理觀察

曹暉1，張崇國(guó)2，馮玉明2，盧倩姝1

(1.鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224001；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京 221011)

目的總結(jié)支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的可行性及護(hù)理體會(huì)。方法38例患者支氣管動(dòng)脈造影及栓塞均在數(shù)字減影造影機(jī)(DSA)下進(jìn)行，采用PVA、明膠海綿、彈簧圈等栓塞材料。加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的護(hù)理措施。結(jié)果38例患者技術(shù)成功率為100%，有效栓塞出血?jiǎng)用}。其中33例咯血停止，5例栓塞后再次咯血，3例行二次栓塞咯血停止，1例內(nèi)科治療后出血停止，1例自動(dòng)出院后失訪。無(wú)脊髓損傷、截癱、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期護(hù)理措施使患者熟知流程，配合操作，且隨訪依從性提高。結(jié)論支氣管動(dòng)脈栓塞治療急性大咯血可靠、有效。正確的介入護(hù)理措施能夠保證臨床恢復(fù)及提高遠(yuǎn)期療效。

大咯血；介入治療；護(hù)理

內(nèi)科急癥大咯血是急診中最常見的死亡原因之一。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，選擇性靶動(dòng)脈栓塞術(shù)成為臨床搶救治療大咯血的一種安全和有效的方法。我院2006年1月至2013年12月收治的38例大咯血患者均采取超選擇性靶動(dòng)脈栓塞，取得了滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料38例患者均經(jīng)臨床和影像資料診斷為大咯血，其中男性22例，女性16例；年齡22～78歲，平均54歲。所有患者介入治療前均行胸片或/和CT檢查，其中8例還接受支氣管鏡檢查；38例患者中支氣管擴(kuò)張癥14例、肺結(jié)核8例、肺癌12例、其他原因不明4例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效或復(fù)發(fā)。

1.2 方法所有患者的選擇性支氣管動(dòng)脈造影及出血?jiǎng)用}的栓塞治療均在美國(guó)GE INNOVA 3100型數(shù)字減影造影機(jī)(Digital subtraction angiography DSA)下進(jìn)行。采用Seldinger改良技術(shù)右股動(dòng)脈穿刺入路，選用5F RH、Cobra或胃左導(dǎo)管，根據(jù)臨床提示行選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影，注意觀察造影血管有無(wú)造影劑噴射、外溢及濃染等征象。發(fā)現(xiàn)出血靶血管后，栓塞時(shí)盡量將導(dǎo)管頭超選至出血靶動(dòng)脈；栓塞材料采用PVA顆粒、明膠海綿、彈簧圈等。治療過程中，加強(qiáng)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理，使患者熟知手術(shù)流程，消除焦慮；配合手術(shù)操作，降低并發(fā)癥；加強(qiáng)術(shù)后隨訪，增加治療遠(yuǎn)期效果。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理(1)積極溝通，減輕患者對(duì)治療的恐懼：大多數(shù)患者對(duì)急性大咯血存在極大恐懼心理，且缺乏對(duì)介入治療了解，因此，根據(jù)患者的不同情況，盡可能采取通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通。向患者講述介入治療的基本步驟、操作方法、治療效果；向患者說明在造影過程中可能出現(xiàn)的一些輕度反應(yīng)、常見并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用；告知患者治療的必要性、微創(chuàng)性和可靠性，減輕和消除患者的恐懼心理，能夠積極配合手術(shù)治療。(2)檢查及準(zhǔn)備：協(xié)助完善術(shù)前檢查，判斷重要臟器功能；備好急救器材、藥物并掌握急救儀器的操作流程；完成碘試驗(yàn)并記錄結(jié)果；檢查足背末梢循環(huán)；行術(shù)野準(zhǔn)備，清潔穿刺部位和周圍皮膚：包括雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部；更衣；訓(xùn)練床上大小便；訓(xùn)練患者造影時(shí)屏氣；建立兩路靜脈留置針輸液通道；精神緊張者可酌情肌肉注射安定；并常規(guī)簽署同意書。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理(1)體征觀察及處理措施：心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；察看足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度(1次/10 min)；詢問患者四肢感覺，及早發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，如遇異常應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生停止檢查，及早處理[1]；若出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)，予以吸氧、鎮(zhèn)靜、平喘，升壓等處理，并監(jiān)測(cè)生命體征；大咯血時(shí)暫停操作，頭部偏向一側(cè)，利于嘔吐物排出，保證呼吸道通暢，以免窒息。(2)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：及時(shí)準(zhǔn)確提供器械及藥品，保證手術(shù)順暢；必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；解釋造影時(shí)出現(xiàn)的不適感，如胸部、皮膚灼熱感，消除患者緊張感；注射栓塞劑的器械要嚴(yán)格與常規(guī)造影器械隔離，備專用器械臺(tái)；注入的造影劑要適量，注射栓塞劑的壓力要適當(dāng)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理(1)穿刺部位的護(hù)理：術(shù)后協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)15～20 min，無(wú)出血后給予加壓包扎。返病房后，砂袋壓迫穿刺點(diǎn)4～6 h，穿刺側(cè)下肢避免屈曲活動(dòng)，患者平臥24 h，無(wú)出血去除加壓包扎，床上輕微活動(dòng)，48 h后床旁輕微活動(dòng)，3 d后可正常活動(dòng)。期間定期檢查血壓、脈搏、穿刺部位有無(wú)滲血及血腫形成，注意雙下肢皮溫、色澤及雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(2)病情觀察及護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)后床頭交接班；心電監(jiān)測(cè)，血壓1次/30 min，6次后改為4 h/次至24 h；觀察是否再次咯血及性狀、出血量等，并做好記錄，有異常情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；少食多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富食品；多次少量飲水，以增加尿量，促進(jìn)造影劑的排出，預(yù)防腎功能損傷[2]；指導(dǎo)患者咳嗽，協(xié)助床上進(jìn)食、排便等行為，病情需要時(shí)延長(zhǎng)休息時(shí)間，尤其是年老、體弱者，以防誘發(fā)再次出血。

1.3.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理(1)脊髓損傷：此癥為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其表現(xiàn)為患者感覺障礙、尿潴留、偏癱甚至截癱。一旦發(fā)生，立即匯報(bào)給醫(yī)生，給予低分子右旋糖酐、地塞米松，彌可保等治療措施可減輕癥狀。絕大部分患者經(jīng)治療在數(shù)天至2個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)或部分恢復(fù)，亦有少數(shù)患者為不可逆性損傷。(2)異位栓塞：觀察患者是否有胸、腹痛及胸壁皮膚壞死等表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。(3)栓塞后綜合征：患者有發(fā)熱、胸悶、肋間痛、胸骨后燒灼感、吞咽疼痛等，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，給予對(duì)癥處理。

1.3.5 出院指導(dǎo)建立醫(yī)患聯(lián)系卡，指導(dǎo)患者增加營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者戒煙酒，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累，注意保暖，避免呼吸道感染，保持電話隨訪，3～6個(gè)月后定期來院隨訪，告知需要注意原發(fā)疾病的治療及預(yù)防。

2 結(jié)果

38例患者技術(shù)成功率為100%，均能找到出血?jiǎng)用}，并進(jìn)行有效栓塞。38例患者中，33例術(shù)后咯血停止，5例栓塞后再次咯血，其中3例行二次栓塞后咯血停止，1例內(nèi)科治療后出血停止，1例自動(dòng)出院后失訪。12例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，不同程度的胸痛、惡心、納差等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理在1周左右緩解消失。所有患者均未發(fā)生皮膚壞死、脊髓損傷、截癱、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

內(nèi)科急癥大咯血，其定義為一次咯血量在300 ml以上或者24 h在500毫升以上，可導(dǎo)致失血性休克或窒息，常見病因包括支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺炎，血管畸形等[3-4]。既往內(nèi)科和外科治療棘手，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，運(yùn)用超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞救治大咯血成功率升高，其具備創(chuàng)傷小、效果快確切、器官毀損小等優(yōu)點(diǎn)[5]，提高了搶救的成功率，是內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血的首選救治措施，具有廣泛的實(shí)用性。

筆者從38例咯血患者的介入治療及護(hù)理中體會(huì)到，介入治療的成功不僅與介入醫(yī)生良好的栓塞技術(shù)有關(guān)，也與介入前后護(hù)理配合的質(zhì)量有關(guān)[6-7]?？┭∏槲＜?，要求護(hù)理人員熟練掌握咯血的觀察、救治與護(hù)理，了解介入治療的過程及所有并發(fā)癥，才能與醫(yī)生密切配合，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后做到精心護(hù)理和仔細(xì)觀察，以高度的責(zé)任心和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，減少差錯(cuò)及并發(fā)癥，提高靶動(dòng)脈栓塞的治愈率和遠(yuǎn)期治療效果。

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R473.6

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1003—6350（2014）22—3429—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1343

2014-04-16）

馮玉明。E-mail：379158460@qq.com