楊偉民 解 凱

河南南陽胸科醫(yī)院外科 南陽 473003

腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)因創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短、費用低、并發(fā)癥少［1］等優(yōu)點深受患者歡迎。但LA 同樣有其并發(fā)癥，其中腹腔內(nèi)出血、感染、炎性腸梗阻等嚴重影響治療效果和生命安全［2］，值得重視。2004 -03—2013 -02，我院對648例闌尾炎施行LA，術后發(fā)生并發(fā)癥122例?，F(xiàn)對并發(fā)癥的原因、預防和治療進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組648例患者，男392例，女256例;年齡9～75 歲，平均(51.26 ±6.28)歲。臨床表現(xiàn):轉移性右下腹痛544例(83.95%)，持續(xù)性右下腹痛46例(7.1%)，持續(xù)性右中上腹痛8例(1.23%)，間斷性右下腹隱痛56例(8.64%)。伴惡心或/和嘔吐470例(72.53%)，伴發(fā)熱404例(62.35%)。有闌尾炎發(fā)作史54例(8.33%)。體格檢查:體溫37.6℃～39.5℃406例(62.65%)。右下腹壓痛或/和反跳痛592例(91.36%)。右下腹可觸及包塊48例(7.41%)。肝區(qū)叩擊痛4例(0.62%)。血化驗白細胞計數(shù)(8.26～23.95)×109/L，中性粒細胞79.10%～92.36%。B 超檢查提示闌尾明顯增粗425例(65.59%)，腹腔內(nèi)積液340例(60.19%)，右下腹部炎性包塊20 mm ×30 mm～40 mm×50 mm 57例(8.80%)。從發(fā)病到手術時間6～12 h 374例(57.72%)，13～72 h 274例(42.28%)。

1.2 方法 腰麻+硬脊膜外腔麻醉或氣管插管全身麻醉。釆用三孔法，沿臍上緣切10 mm 弧形口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力達12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時，穿入10 mm Trocar 進腹腔鏡。按右上、左上、左下、盆腔、右下順序探明腹腔及闌尾病變。分別于左、右下腹部穿刺，左側作為主操作孔及闌尾取出道。右下腹及盆腔內(nèi)積液或積膿時，先吸盡積液或積膿后調(diào)整體位，右下腹抬高，顯露闌尾。若闌尾周圍有粘連給以分離。展開闌尾系膜并切斷閉合血管。距闌尾根部5 mm和10 mm 處套扎器結扎或鈦夾夾閉闌尾，于兩結扎線間切斷闌尾并取出。闌尾根部無法結扎或結扎不滿意時，用縫合線“8”字形縫合闌尾殘端周圍，并用結腸系膜覆蓋加固縫合防止殘端漏。腹腔積液較多而廣泛者應行吸盡積液后適量沖洗，變換體位吸盡沖洗液，并放置引流管于盆腔，以利于殘液引出。

2 結果

本組648例LA 術后出現(xiàn)并發(fā)癥122例(18.83%)。其中穿刺孔出血11例(1.70%)，腹腔內(nèi)出血4例(0.62%)，穿刺孔感染，包括穿刺孔處硬節(jié)、紅腫、化膿、裂開共48例(7.41%)，腹腔感染包括腹腔內(nèi)積液、積膿和膿腫50例(7.72%)，炎性腸梗阻9例(1.39%)。無發(fā)生闌尾殘端瘺、殘株炎及死亡病例。闌尾炎各病理類型與并發(fā)癥統(tǒng)計:慢性闌尾炎56例(8.64%)，穿刺孔出血2例(0.31%)。急性單純性闌尾炎404例(62.35%)，穿刺孔出血3例(0.46%)、腹腔內(nèi)出血1例(0.15%)、穿刺孔感染2例(0.31%)?；?、壞疽性闌尾炎112例(17.28%)，穿刺孔出血4例(0.62%)、腹腔出血3例(0.46%)、穿刺孔感染30例(4.63%)、腹腔感染27例(4.17%)、炎性腸梗阻4例(0.62%)。闌尾周圍膿腫76例(11.73%)，穿著刺孔出血2例(0.31%)、穿刺孔感染16例(2.47%)、腹腔感染23例(3.56%)、炎性腸梗阻5例(0.77%)。其中化膿性、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫與慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎相比并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

LA 有微創(chuàng)手術的優(yōu)點，但也會出現(xiàn)出血、感染、殘端漏、炎性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。

3.1 出血 (1)穿刺孔出血:系穿刺孔處腹壁血管損傷所致，出血后血腫在穿刺孔周圍1～4 cm，與穿刺孔選擇不當有關，在選擇切口時用腹腔鏡投照腹壁，于無血管區(qū)切開皮膚，緩慢穿刺將皮下各層血管推開減少損傷，切口嚴密全層縫合，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。治療給以局部壓迫止血、理療促進吸收，獲良好效果。(2)腹腔內(nèi)出血:與手術操作及闌尾炎病變程度有關。LA 術中及術后腹腔內(nèi)出血均為闌尾動脈出血，是過度依賴電凝切斷闌尾系膜而不釆取結扎闌尾系膜的方法導致。術中能及時發(fā)現(xiàn)和及時給縫扎止血。本組4例術后腹腔內(nèi)出血均因闌尾炎病變嚴重，闌尾系膜高度水腫、肥厚，用電凝閉合血管，術后焦痂脫落而出血。2例保守治療成功，2例再次鏡下手術，吸盡積血，毯邊縫合闌尾系膜止血后痊愈。此后遇闌尾系膜嚴重水腫、過度肥厚者先結扎后切斷，未再發(fā)生腹腔出血并發(fā)癥。

3.2 感染 (1)穿刺孔感染:其發(fā)生途徑包括:切除闌尾后直接經(jīng)穿刺孔取闌尾致穿刺孔污染。腹腔積液積膿未能吸盡，進入縫閉不嚴切口內(nèi)。麻醉后因腸麻痹脹氣導致殘余膿液進入穿刺孔。拔腹腔引流管時將管腔帶菌的纖維組織殘留于穿刺孔內(nèi)等。針對上述原因釆取除慢性闌尾炎外將闌尾放入封閉的標本袋內(nèi)取出。盡可能吸盡腹腔積液和沖洗液并于盆腔內(nèi)放置引流管。術后及早半臥位以利引流，并鼓勵患者及早活動，適當導瀉減少腸脹氣?？p合切口時盡可能全層關閉。拔除腹腔引流管前適當擠壓引流管使管內(nèi)積液或凝固纖維組織排入引流袋，拔除后用無菌紗布條擦刮引流口，能降低穿刺孔感染率。其治療以局部更換敷料、理療為主，效果較好。(2)腹腔感染:與闌尾炎病變程度、腹腔沖冼相關。化膿、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫腹腔內(nèi)常有積膿，手術體位使腹腔內(nèi)膿液從右下腹向全腹擴散。闌尾根部結扎線松脫發(fā)生殘端漏;術中腹腔沖冼使右髂窩、盆腔內(nèi)局限的積膿擴散，沖洗液的增加可加大腹腔污染的程度［3］，腹腔鏡下吸引有其局限性使腹腔積液易于殘留，腹腔膿腫本身引流不徹底等因素可致術后腹腔感染。本組術后腹腔感染50例均發(fā)生于化膿性、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫，而慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎和未沖洗腹腔者無1例發(fā)生。術中右下腹或盆腔內(nèi)少量積膿者，只吸盡不沖洗，大量而廣泛積膿、先吸出而后邊沖洗邊吸引，再吸盡沖洗液，并放置腹腔引流管充分引出殘余積液，能減少術后腹腔感染。其治療保持術后腹腔引流通暢、盡早取半臥位以利殘液引出?？寡?、支持、腹部微波治療促進積液吸收等，腹腔積液和膿腫在3～21 d 消失，無再次經(jīng)手術引流病例。

3.3 炎性腸梗阻 與闌尾炎病變程度相關，文獻報道［2］穿孔闌尾術后發(fā)生炎性腸梗阻危險性升高［4］，因闌尾穿孔、化膿、壞疽及腹腔膿腫等嚴重感染，導致腸漿膜層充血水腫，大量纖維蛋白原滲出，術中大量液體沖洗使感染擴散，膿腫殘留而加重腸壁損傷，發(fā)生機械性和動力障礙性因素同時存在［5］的炎性腸梗阻。本組9例發(fā)生炎性腸梗阻，經(jīng)適量應用白蛋白減輕腸壁水腫，藥物增強腸道動力及中藥(大承氣湯加減)治療，隨訪2年效果良好。

綜上所述，闌尾炎病變越重LA 術后并發(fā)癥的幾率越高越嚴重。術前正確評估闌尾炎病變程度，嚴格掌握適應證，規(guī)范腹腔鏡操作技術，適時中轉開腹手術是預防LA 并發(fā)癥的關鍵。LA術后及早發(fā)現(xiàn)并及時合理綜合措施是治療LA 并發(fā)癥的有效方法。

［1］汪啟斌，張篤，董榮坤，等. 腹腔鏡闌尾切唋術并發(fā)癥探究［J］. 中國老年保健醫(yī)學，2008，6(3):11 -13.

［2］崔華雷，王曉曄，王繼龍，等.2875例小兒腹腔鏡闌尾切除術并發(fā)癥分析及預防對策［J］. 中華小兒外科雜志，2004，25(2):122 -124.

［3］許景洪，李立志，李振洪，等. 腹腔鏡闌尾切除術的并發(fā)癥及預防［J］. 廣西中醫(yī)學院學報，2007，10(3):21 -22.

［4］錢福永，熊茂明. 闌尾切除術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療［J］. 中國綜合臨床，2006，22(7):630 -632.

［5］黎介壽. 認識術后早期炎性腸梗阻的特性［J］. 中國實用外科雜志，1998，18(7):387 -388.