郭文帥

河南鞏義市人民醫(yī)院普外科 鞏義 451200

外傷性肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，病情危急、兇險(xiǎn)，病死率高。2009 -01—2014 -05，我科共收治外傷性肝破裂患者58例，其中閉合性損傷53例，開放性損傷5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，男性42例，女性16例;年齡12～78 歲。閉合性損傷53例，其中車禍傷40例，墜落傷6例，擠壓傷7例。開放性損傷5例，均為刀刺傷。合并脾臟破裂5例，腎臟損傷2例，腸破裂15例，胰腺損傷6例，肋骨骨折19例，血?dú)庑?1例，顱腦損傷12例，大血管損傷3例。

1.2 損傷程度 按國(guó)際通用的1994年美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)(American Association of Surgical trauma)制定的肝臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅰ級(jí)損傷12例，Ⅱ級(jí)損傷19例，Ⅲ級(jí)損傷13例，Ⅳ級(jí)損傷10例，Ⅴ級(jí)損傷4例。

1.3 治療方法 非手術(shù)治療18例，其中4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)治療40例，其中肝修補(bǔ)縫合21例，紗條壓迫止血7例，非規(guī)則性肝葉切除12例。

1.4 結(jié)果 非手術(shù)治療14例痊愈出院。手術(shù)治療患者中發(fā)生膽瘺5例，經(jīng)保守治療治愈。并發(fā)肝膿腫2例，1例經(jīng)穿刺引流治愈，1例行2 次開腹手術(shù)治愈。術(shù)后切口感染延期愈合13例。死亡2例，1例死于失血性休克，1例死于感染后急性肝功能衰竭。

2 討論

2.1 早診斷、早處理 閉合性腹部損傷如合并右上腹或右季肋部外傷情況，應(yīng)考慮外傷性肝破裂。如伴隨有腹膜刺激癥狀、休克等表現(xiàn)，應(yīng)快速反應(yīng)，盡早處理。診斷包括急診行B 超、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查。本組58例，B 超提示腹腔積液53例，均行腹腔診斷性穿刺，穿刺抽出不凝血48例。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在急診接診患者或接診過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)院前急救處理，及時(shí)開通液體通路，維持循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)院內(nèi)搶救治療意義重大。

2.2 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療包括:吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液、輸血、止血、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。非手術(shù)治療適應(yīng)證:(1)生命體征相對(duì)平穩(wěn)。(2)未合并需要手術(shù)處理的其他臟器損傷。(3)B 超、CT 檢查提示少量腹腔積血或肝內(nèi)及被膜下血腫、淺表裂傷，床旁B 超動(dòng)態(tài)觀察腹腔積液無(wú)明顯增加、肝臟血腫穩(wěn)定，血液學(xué)動(dòng)態(tài)檢查相對(duì)穩(wěn)定［2］。本組4例中轉(zhuǎn)開腹患者，系在治療過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)及生命體征不平穩(wěn)后，床旁B 超提示腹腔積液量明顯增多，急診行剖腹探查術(shù)。

2.3 手術(shù)治療 非手術(shù)治療無(wú)效或病情加重，以及確定Ⅲ級(jí)以上損傷時(shí)，應(yīng)予以手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在患者生命體征穩(wěn)定后實(shí)施。應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查情況、肝損傷的部位、程度采取個(gè)體化手術(shù)方案:(1)對(duì)于Ⅲ級(jí)以上肝破裂病例。在控制入肝血流條件下，將創(chuàng)面失活的肝組織徹底清除，填塞消毒醫(yī)用繃帶壓迫止血，術(shù)后逐漸退出繃帶，拔出繃帶紗條的時(shí)機(jī)視腹腔引流情況、血液動(dòng)力學(xué)情況及恢復(fù)情況而行。也有報(bào)道［3］采用大網(wǎng)膜填塞后縫合修補(bǔ)的案例，處理肝破裂10例，無(wú)一例死亡。(2)非規(guī)則性肝切除:適用于肝臟的一部分或段葉呈粉碎性損傷。此時(shí)行規(guī)則性肝切除可增加手術(shù)的危險(xiǎn)性及病死率［4-5］，應(yīng)盡量避免。注意事項(xiàng):(1)合理放置引流管，可有效避免術(shù)后積液致肝臟及外周感染，必要時(shí)肝周置入雙套管引流，如有感染可及時(shí)沖洗引流。(2)肝修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)徹底消滅死腔，減少術(shù)后膿腫、血腫及膽汁積聚，繼發(fā)感染。確切止血，必要時(shí)在創(chuàng)腔內(nèi)填塞可吸收止血材料。

［1］Moore EE，Cc＇gbill TH，Malangoni MA，et al. Organ injury Scaling:spleen and liver［J］. Surg Chn North Am，1995，38(3):323 -324.

［2］黃志強(qiáng).肝外傷治療觀念的轉(zhuǎn)變(一)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16:255 -257.

［3］麻曉林.209例肝臟損傷的院內(nèi)救治［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(2):100 -102.

［4］秦錫虎.肝切除術(shù)處理嚴(yán)重肝外傷［J］. 肝膽胰外科雜志，2004，16(1):58 -59.

［5］韋楊義.肝切除治療重度肝外傷45例的療效分析［J］. 中華普通外科雜志，2003，18(2):97 -98.