張亮

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院外一科 欽州 535099

我國肝膽管結石的發(fā)病率居世界前列，手術是該病治療的主要手段。隨著微創(chuàng)技術在臨床的開展，Nimura［1］于上世紀八十年代首次報道了經皮經肝膽道鏡(PTCS)技術后，PTCS 在膽管結石特別是復發(fā)性膽管結石的治療上取得了歷史性的突破，術后結石殘留率由之前的70%左右下降到30.4%［2］。成為膽道疾病治療的有效方法，特別適用于拒絕手術、手術高危患者、術后復發(fā)及高齡患者，而且對肝內膽管結石具有明顯的優(yōu)勢［3］。但PTCS 存在手術次數多，治療時間長，術后出血、膽道感染、瘺管及損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，使推廣應用受到限制。近年來，隨著醫(yī)療器械的更新，外科理論和技術水平不斷提高，PTCS 技術不斷改進和完善，肝內膽管狹窄的處理方法不斷改進，術中結石的清除率逐漸提高，更好地發(fā)揮出PTCS 技術的先進和微創(chuàng)優(yōu)點，現(xiàn)將其應用現(xiàn)狀和進展總結如下。

1 PTCS 的應用現(xiàn)狀

據近年來我國流行病學調查顯示，肝內結石手術治療后僅50%的患者完全無癥狀［4］。隨著隨訪時間的延長，不同程度癥狀再發(fā)患者數逐漸增加，可達70%。肝膽管結石殘留和復發(fā)的原因主要是肝膽管狹窄、變異、結石較大、嵌頓、隱蔽及膽道分支末端結石等難以清除徹底。一直以來膽道疾病的治療主要是經皮和經口途徑，經口途徑操作簡便是臨床治療的首選，但對于不能經皮或經口途徑治療的患者，或經口、經皮治療失敗的患者，PTCS 是最佳選擇［5］。其適用范圍主要是膽管狹窄，肝內結石、解剖困難及不能適應逆行操作的患者，不能采用ERCP 方法或經乳頭途徑不能清除的膽總管結石，均可使用PTCS 治療。其應用現(xiàn)狀主要有以下幾方面:

1.1 膽道疾病的診斷 膽道疾病的診斷主要是根據膽道鏡下所見和取組織活檢，檢查的目的主要是確定病變性質、范圍等。用于診斷膽道疾病的膽道鏡包括HF—CB 20、Olympus CHF—XP 20、CHF-CB30，竇道擴張到10F 即可行PTCS［6］。膽管乳頭狀腫瘤(IPNB)以惡性居多，分為黏液產生性和非黏液產生性兩種，包括乳頭狀瘤病、膽管乳頭狀瘤、乳頭型膽管癌和膽管內發(fā)育型肝內膽管癌。非黏液產生性腫瘤很容易通過影像學檢查確定病變部位，而黏液產生性腫瘤受大量黏液的影響，給影像診斷造成困難。因此，PTCS 是診斷黏液產生性腫瘤最有價值的方法［7］。同時PTCS 對于膽管良惡性狹窄的鑒別明顯優(yōu)于直接膽道造影、CT 及MRCP。Park 等［8］對66例肝內膽管結石患者分別采用MRCP 和PTCS 診斷，其中6例膽管癌患者經PTCS 檢出，而MRCP 未提示陽性，說明PTCS 在膽道疾病良惡性的鑒別中優(yōu)勢明顯。研究表明［9］，15%～20%的膽管癌向十二指腸側膽管黏膜表層或肝側進展。因此膽管癌的診斷不僅要確定浸潤程度，還要明確側方進展情況才能確定是否手術，手術的方式和切除范圍。PTCS 對膽管癌的側方進展具有較高的診斷價值。有研究［10］對于11例MRCP 未明確部位和范圍的黏液產生性腫瘤患者行PTCS 診斷，確定腫瘤的位置和范圍，并與術后病理相符。

1.2 在膽道疾病治療中的應用現(xiàn)狀 (1)在膽道系統(tǒng)結石的應用現(xiàn)狀。上世紀八十年代對肝內膽管結石的治療主要是手術后經T 管竇道膽道鏡追加取石。近年來，PTCS 和肝切除成為其主要的治療方法。實踐表明，伴與不伴膽管狹窄的肝內膽管結石均可采用PTCS 治療，且文獻報道［11］PTCS 治療膽總管結石的清除率可達100%，肝內膽管結石的清除率在76.8%～98.5%。PTCS 在膽道疾病的治療中效果顯著，但復發(fā)率較高，復發(fā)的原因主要是膽管狹窄，防礙了結石的清除。(2)在膽管癌的應用現(xiàn)狀。PTCS 下激光、微波、光動力是不能手術切除或不能耐受手術膽管癌患者治療首選方法。PTCS 下于病變中心以30～50 W 照射10～15 s，鏡下顯示膽管腔變白，IDUS 提示密集強回聲，說明照射效果良好。經PTCS 腔內照射可延長患者生存時間。相關膽管癌治療結果顯示［12］，經PTCS 腔內和體外照射聯(lián)合治療，患者12個月存活率40%～67%;而單純EMS 治療，患者12個月存活率為26%。前者療效明顯好于后者，差異具有顯著性。(3)在肝內膽管狹窄的應用現(xiàn)狀。肝內膽管狹窄是結石產生的重要原因之一，經口內鏡不能治療肝內膽管狹窄，因此PTCS 成為治療的首選。PTCS 能彎曲，可直視，創(chuàng)傷小，可多次反復治療，是高齡、多次膽道手術史及不能耐受手術患者的最佳選擇。據文獻報道［13］，經PTCS、T 管瘺道等途徑行氣囊擴張植入支架支撐治療肝內膽管狹窄，隨訪2～4年，與未行支架支撐的患者比較狹窄率顯示，支架治療組2、3、4年狹窄復發(fā)率分別為10%、15%、21%，而未行支架支撐治療的患者2年狹窄復發(fā)率80%。說明經PTCS 途徑行氣囊擴張植入支架支撐治療是解決肝內膽管狹窄行之有效的方法。目前臨床常用的支架有塑料支架、金屬支架等。(4)胃手術后解剖結構異常。PTCS 用于胃手術后解剖結構異常的治療，Itio 等［14］報道對于3例內鏡無法達到的乳頭部位胃手術后解剖結構異常患者，行PTCS 下乳頭括約肌切開術，均獲得成功，無1例患者出現(xiàn)切開相關并發(fā)癥。行PTCS 下乳頭括約肌切開術難度較大，目前PTCS 在胃手術后解剖結構異常中的應用尚需通過研究作進一步的評價。

2 PTCS 的研究進展

2.1 在膽管結石治療的進展 PTCS 應用于臨床膽管結石、肝內膽管狹窄、膽管癌等方面，取得了顯著的效果。但不可否認由于手術次數多，治療時間長，并發(fā)癥發(fā)生率較高等，使推廣受限。而大量醫(yī)務工作者為了提高結石取盡率，減少復發(fā)進行了大量的研究。魯俊等［15］對67例膽管結石患者進行了對照研究，將傳統(tǒng)PTCS 法的27例患者作為對照組，40例采用改良PTCS 法的患者作為研究組，比較兩組結石取盡率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果對照組與改良組結石取凈率分別為88.9%和85.0%，兩組比較差異無顯著性。對照組累計并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，研究組累計并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組，差異具有顯著性。王平等［16］采用改良經皮肝膽道鏡碎石(PTCSL)治療43例肝膽管結石患者，并與傳統(tǒng)PTCS 法比較，改良法取石成功率為90.7%，高于傳統(tǒng)組，術后出血發(fā)生率4.7%，低于傳統(tǒng)組，隨訪60個月，復發(fā)率為13.9%，傳統(tǒng)組復發(fā)率32.9%，兩組比較差異顯著。說明PTCSL 治療可降低復發(fā)率，較之傳統(tǒng)PTCS法更加安全、有效。

2.2 在肝內膽管狹窄的進展 經PTCS 途徑植入支架是治療肝內膽管狹窄的有效方法，隨著研究的深入，支架材料的研究也有了新的進展。目前生物可降解支架、放射性支架的研究正處于實驗階段，放射性支架具有代表性的是β 射線和Pd 支架。前者可抑制膽管壁的炎癥反應減少巨噬細胞、淋巴細胞浸潤而降低局部組織內TGF、PDGF、FGF 生長因子濃度［17-18］，抑制肌成纖維細胞、成纖維細胞增殖。后者可抑制平滑肌細胞增殖。兩種放射性支架均可有效防止膽管狹窄復發(fā)。生物降解支架通過PTCS 途徑植入，操作簡單，還可攜帶抗炎、抗纖維化等緩釋藥物。可預防支架堵塞和防止組織增生。兩種支架可能取代金屬和塑料支架，成為治療良、惡性膽管狹窄的主要手段。

3 小結

肝膽管結石發(fā)病率高，而肝內膽管狹窄是引發(fā)結石及術后復發(fā)的重要原因之一。同時膽管結石患者常伴膽管炎反復發(fā)作。炎癥與結石互為因果，導致膽管壁纖維組織增生，也是形成結石的重要因素。要提高療效，降低復發(fā)一是要提高結石的取凈率，二是要徹底解決肝內膽管狹窄。PTCS 是治療肝膽管結石和肝內膽管狹窄的有效方法。而且經過改良，使結石取凈率和復發(fā)率明顯降低，是治療肝膽管結石和肝內膽管狹窄安全、微創(chuàng)的手術方法。隨著外科技術的發(fā)展，加強各科室間的配合，改良后的PTCS 技術將成為今后的發(fā)展方向之一，有著廣闊的應用前景。

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