鄔玲玲，張晨霞，竺雪紅，李曉燕

(奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化 315500)

根因分析法(root cause analysis,RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施[1]，找出并改正不良事件的系統(tǒng)組織原因，預(yù)防同類事件發(fā)生，改變了傳統(tǒng)管理方法只解決單一事件的缺點。臨床患者用藥過程中涉及醫(yī)生開具醫(yī)囑、藥房發(fā)藥、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等多個環(huán)節(jié)，如果因醫(yī)生或藥劑科的醫(yī)療缺陷在先，導(dǎo)致的護(hù)理差錯在后[2]，稱為醫(yī)護(hù)技耦合性差錯。醫(yī)護(hù)耦合性差錯在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中客觀存在，約占各類差錯、事故總數(shù)6%～29%[3]。為減少醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯誤的發(fā)生率，筆者對16起醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯誤應(yīng)用RCA進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 事件描述

2012年7月至12月本院發(fā)生醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯誤16起，其中醫(yī)護(hù)耦合性給藥錯誤7起、護(hù)技耦合性給藥錯誤5起、醫(yī)護(hù)技給藥錯誤4起?；颊邠p傷結(jié)局0級2起，Ⅰ級 11起，Ⅱ級2起，Ⅲ級1起。

2 方 法

2.1 成立RCA小組 小組成員由護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科副科長、藥劑科主任、門診部護(hù)士長及老年科護(hù)士長5人組成。護(hù)理部主任為組長，各成員均接受RCA知識培訓(xùn)。

2.2 風(fēng)險程度矩陣評估(SAC)及系統(tǒng)問題評估(IDT) 對每起醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯誤先進(jìn)行SAC及IDT，作為案例是否需要RCA的判定理由。本組SAC評估落在3級15起，2級1起；IDT評估后屬系統(tǒng)問題9起，系統(tǒng)問題與個體問題并存7起。

2.3 資料收集 對16起給藥錯誤中當(dāng)班醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士、護(hù)士長、科主任或家屬、患者進(jìn)行訪談；實地查看記錄內(nèi)容、制度、流程等。

2.4 近端原因分析 從人員、工作、設(shè)備、教育、環(huán)境等因素中提出近端原因。

2.4.1 醫(yī)生因素 本組4起由于醫(yī)生開具醫(yī)囑后沒有經(jīng)上級醫(yī)生核對確認(rèn)引起；2起由于醫(yī)生未全面掌握患者入院前服藥情況及過敏史引起；1起由于醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑不規(guī)范引起，如為醫(yī)囑地高辛0.25#、qd、po，護(hù)士按照習(xí)慣處理為地高辛0.25 g口服。

2.4.2 藥劑師因素 本組5起由于核對不規(guī)范導(dǎo)致發(fā)放的藥物名稱、劑量、服藥方法錯誤；2起對不正確醫(yī)囑未糾正；2起由于對藥物質(zhì)量控制不達(dá)標(biāo)引起。

2.4.3 護(hù)士因素 護(hù)士是用藥的直接責(zé)任人，本組11起給藥錯誤當(dāng)班護(hù)士工齡為1～3年，護(hù)士對醫(yī)生的錯誤醫(yī)囑、藥劑師發(fā)放錯誤藥物的識別能力不強(qiáng)，對高危藥物、?？扑幬?、搶救藥物知識掌握不全面；1起給藥錯誤當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士均未了解患者自備口服藥地高辛片，在患者心率48次/min時，仍給予服用地高辛片；對醫(yī)囑核對、患者身份核對及口頭醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范。

2.4.4 溝通因素 對患者的疾病史、用藥史及過敏史等醫(yī)護(hù)之間沒有雙方確認(rèn)；藥劑師與醫(yī)護(hù)之間對新藥、特殊用藥、不同劑型藥物及相似藥名藥物沒有進(jìn)行相互的交流、學(xué)習(xí)。

2.4.5 工作任務(wù)因素 本組中7起給藥錯誤發(fā)生在節(jié)假日，因節(jié)假日排班護(hù)士人員比工作日少1～2人，住院床位數(shù)節(jié)假日與工作日一致，門診患者節(jié)假日與工作日相比，增加10.75%(排除春節(jié)3 d),節(jié)假日護(hù)士工作任務(wù)加重。

2.5 確定根本原因 采用“5Why”方式找出根本原因。根本原因為：醫(yī)療組醫(yī)囑核對流程欠完善;口頭醫(yī)囑制度可操作性不夠；中藥房發(fā)藥核對流程不規(guī)范；醫(yī)院沒有住院患者自備藥管理制度；對醫(yī)務(wù)人員藥物、各項制度的強(qiáng)化培訓(xùn)不夠；醫(yī)務(wù)人員之間溝通渠道不通暢；對減少醫(yī)生開具醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑人員核對藥物、發(fā)藥時的干擾，醫(yī)院沒有相關(guān)制度；節(jié)假日沒有做到同質(zhì)化排班，雙休日、節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員減少； 給藥錯誤上報制度落實監(jiān)督不夠，存在漏報現(xiàn)象；信息化支持不全面。

2.6 改善要求及執(zhí)行改善措施

2.6.1 完善醫(yī)囑及給藥相關(guān)制度 用藥過程醫(yī)生新開醫(yī)囑，上級醫(yī)生核對后需電腦確認(rèn)，上級醫(yī)生新開醫(yī)囑由同一醫(yī)療組醫(yī)生核對確認(rèn)；規(guī)范口頭醫(yī)囑制度，規(guī)定醫(yī)生只可在緊急搶救、無菌操作下達(dá)口頭醫(yī)囑，緊急搶救時醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述1遍，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)生無菌操作時下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述1遍并記錄，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行；中藥房發(fā)藥的信息化流程中在藥物標(biāo)簽上顯示發(fā)藥者、核對者工號；制定住院患者自備藥管理制度，醫(yī)護(hù)人員全面了解患者入院前用藥情況，告知患者停用所有自備藥物，由醫(yī)生開具醫(yī)囑后，護(hù)士每餐發(fā)送；建立自給藥(外涂藥、滴鼻藥及滴眼藥等)登記表，每次使用由護(hù)士確認(rèn)并簽名。

2.6.2 加強(qiáng)培訓(xùn)和考核 工作3年以下的護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率較高[3，4]。在護(hù)理部制定的院科二級低年資規(guī)范化培訓(xùn)計劃中，加入藥理學(xué)、新藥、特殊藥物、高危藥物、搶救藥物知識，用藥、退藥制度，風(fēng)險規(guī)避，評判能力等內(nèi)容，采取統(tǒng)一面授、網(wǎng)上授課、晨會講解、科務(wù)會學(xué)習(xí)等形式，由科室、護(hù)理部雙重考核，成績排名公布。

2.6.3 建立有效溝通機(jī)制 溝通不良已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一[5]。在“無懲罰性制度”的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)護(hù)技之間的“溝通記錄本”，病房醫(yī)生、病房護(hù)士、病區(qū)藥房、門診藥房、門急診護(hù)士各有1本用藥溝通記錄本，登記內(nèi)容為醫(yī)護(hù)技發(fā)現(xiàn)并杜絕的給藥錯誤；RCA小組每月統(tǒng)計，并與相關(guān)科室的主任、護(hù)士長及當(dāng)班醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士一起討論、協(xié)調(diào)，作為安全隱患逐條分析；藥劑科每月派專人到用藥科室對臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行訪談并查檢藥物管理情況；建立藥劑科與臨床科室有效溝通制度，對新藥、特殊藥物及劑型不同、藥名相似、包裝相似等藥物及時交流；良好的醫(yī)護(hù)溝通還強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在開立醫(yī)囑和處方時，避免使用縮略詞和易混淆的詞，以免造成歧義導(dǎo)致醫(yī)護(hù)技給藥錯誤[6]。

2.6.4 減少干擾因素 科主任、護(hù)士長在醫(yī)生開醫(yī)囑及護(hù)士處理醫(yī)囑、核對、給藥等期間盡量不布置工作；患者及家屬的宣教安排時間集中、及時完成，減少頻繁的干擾；工作中斷時做好記號；醫(yī)護(hù)人員重要的個人原因，及時告知科室管理者，予適當(dāng)安排。

2.6.5 工作任務(wù)分配做到同質(zhì)化 科主任、護(hù)士長科學(xué)排班，避免節(jié)假日、雙休日工作人員減少現(xiàn)象；醫(yī)院加大力度招收醫(yī)護(hù)人員，以逐漸解決人力資源不足問題。

2.6.6 完善開發(fā)信息化平臺 計算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)增設(shè)藥物配伍禁忌欄、藥物超量提示、高危藥物提示、溶媒選擇等內(nèi)容，及時發(fā)布新藥說明書電子版，為在確定醫(yī)囑合理性提供理論依據(jù)[7]；完善過敏藥物處理流程，新開醫(yī)囑前，醫(yī)囑錄入系統(tǒng)均有提示“該患者是否有過敏藥物及皮試陽性藥物”，如已輸入過敏藥物及皮試陽性藥物，不能再輸入相關(guān)藥物，杜絕了再次應(yīng)用相關(guān)過敏藥物的錯誤，發(fā)揮計算機(jī)的屏障作用。

2.6.7 加強(qiáng)對給藥錯誤上報制度的監(jiān)測 雖然實施無懲罰不良事件上報原則，仍有科主任、護(hù)士長不愿意暴露科室弱點，管理者加強(qiáng)對科室醫(yī)生、護(hù)士的訪談力度，實時了解各科室的不良事件發(fā)生情況，如發(fā)現(xiàn)漏報、隱瞞不報予院內(nèi)網(wǎng)通報，對不良事件上報完善的科室予獎勵，作為硬性條款列入考核方案，推進(jìn)無懲罰原則的實施[8]。

3 體 會

應(yīng)用RCA分析醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯誤，是提高醫(yī)療安全的有效保證。管理者要轉(zhuǎn)變管理理念，由“人不應(yīng)該出錯”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭巳菀壮鲥e”“過錯在系統(tǒng)”，找出潛在的不良流程設(shè)計、不完善的組織管理制度、有缺陷的計算機(jī)系統(tǒng)、不完整的培訓(xùn)考核體系等系統(tǒng)因素，加強(qiáng)對系統(tǒng)改進(jìn)、流程優(yōu)化、團(tuán)隊協(xié)調(diào)、部門溝通。在多部門參與配合下，通過制訂各部門標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、完善管理制度、構(gòu)建安全有效的工作環(huán)境、推出高效全面的教育計劃等整改策略，將人為的錯誤降至最低。2013年1月至6月，醫(yī)護(hù)技耦合性給藥錯誤上報7起，將再次應(yīng)用RCA追溯系統(tǒng)的失誤，使給藥不良事件管理持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全。

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