徐玉玲，張 琳，陳 丹

(臺州市立醫(yī)院，浙江臺州 318000)

深靜脈血栓形成(DVT)是一種靜脈血管腔內(nèi)血液凝固所致的血管阻塞性疾病，治療極為棘手[1]。如不及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成DVT的三大因素。2010年1月至12月，本院頭頸外科實施手術(shù)996例，其中4例術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT，現(xiàn)將誘因及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組4例，均為女性，年齡32～40歲，平均37.5歲；4例均為甲狀腺腫瘤，無其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)前血液檢驗各項指標(biāo)均正常；在全麻下行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時間1.5～2.5 h,平均2 h。術(shù)前均選擇18 G留置針在下肢大隱靜脈踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處穿刺留置。術(shù)前全麻誘導(dǎo)阿托品0.5 mg、咪唑安定3 mg、異丙酚120 mg、芬太尼0.2 mg、順阿曲庫銨15 mg靜脈注射，術(shù)中七氟醚3%+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+異丙酚7 mg留置針注射給藥；手術(shù)結(jié)束回病房后，繼續(xù)采用該靜脈留置針輸注頭孢唑啉2 g、q 12 h，治療間歇期用等滲鹽水正壓封管。3例在靜脈留置針留置第4天、1例在第6天拔針后出現(xiàn)靜脈留置側(cè)下肢腫脹，以膝關(guān)節(jié)以下為主，非凹陷性水腫，皮膚緊繃，皮膚溫度較健側(cè)高，無靜脈迂曲，足背動脈搏動略減弱；患者自述患側(cè)腳踝至大腿根部疼痛，站立時青紫，疼痛加重，平臥后減輕；B超診斷下肢DVT。

1．2 治療與轉(zhuǎn)歸 囑患者臥床休息，給予抬高患肢、保暖、制動和硫酸鎂濕敷，穿彈力襪促進(jìn)靜脈回流等護(hù)理，按醫(yī)囑采用速碧凝、華法林等抗凝、袪聚療法，2例患者28 d后癥狀消失，2例例患者34 d后癥狀基本消失，B超提示下肢深靜脈阻塞部位大部分再通。

2 誘因分析

2．1 下肢靜脈血管因素 下肢靜脈血流相對緩慢，靜脈瓣多，大量血液淤滯在下肢，易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。

2．2 留置針因素 留置針常用型號從大到小有18 G、20 G、22 G、24 G， 選用留置針偏大，留置針進(jìn)入血管后，會增加機械性磨擦致血管壁損傷，從而增加機械性靜脈炎及DVT的發(fā)生。本組4例患者均選用18 G留置針留置。

2．3 留置操作因素 反復(fù)穿刺，選擇關(guān)節(jié)附近的血管留置，導(dǎo)管不易固定，在血管內(nèi)反復(fù)移動，可造成局部血管的機械性損傷[2]，形成DVT。本組4例患者均選擇踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺留置。

2．4 藥物因素 高濃度、高刺激性的麻醉藥物快速注射，使靜脈壓與血管壁壓力增高，靜脈回流受阻，進(jìn)入血管的藥物不能夠及時得到血液稀釋，增加了藥物對血管壁的刺激，同時使血管壁失去正常的血液供應(yīng)，易增加靜脈炎[3]概率。本組4例術(shù)后繼續(xù)采用該靜脈留置給藥。

2．5 封管因素 留置針封管方法不當(dāng)，可使局部靜脈炎和外滲發(fā)生率增加。對于凝血功能正常的患者選用肝素液封管，可維持12 h[4]，每次5 ml為宜，成年患者肝素液封管濃度以100 U/ml為佳[5]，采用連續(xù)不間斷脈沖或正壓封管，將余下2 ml肝素液邊推注邊拔出針頭，速度不宜過快，確保留置針內(nèi)充滿肝素封管液而不是血液和藥液。本組4例患者未采用肝素液封管，而是用0.9%氯化鈉注射液封管。

2.6 術(shù)后臥床與活動 患者長時間臥床，導(dǎo)致大量血液淤滯在下肢，造成血流速度減慢，易誘發(fā)DVT。本組4例患者因下肢靜脈留置給藥，限制了下肢運動。

3 DVT的護(hù)理

3．1 病情觀察 DVT發(fā)生后患肢劇烈疼痛、腫脹，血栓脫落易造成心、肺、腦等重要臟器栓塞。每4 h觀察并記錄生命體征、意識，觀察肢體溫度、色澤、腫脹及足背動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組4例患者生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)異常。

3．2 休息與活動指導(dǎo) 為防止血栓脫落，囑患者絕對臥床2～3周，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°，以利靜脈血回流，減輕腫脹，當(dāng)肢體感覺疲勞時可更換體位，但活動不可劇烈，不可按摩肢體，防止栓子脫落；注意避免僅在膝下墊枕，導(dǎo)致屈膝、腘窩血管受壓，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，一切活動均在床上進(jìn)行，如進(jìn)食、大小便等，避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身及按摩、擠壓腫脹的肢體等；癥狀緩解后鼓勵患者下床活動，但時間不宜過長。本組4例患者經(jīng)絕對臥床15 d后，開始緩慢下床活動。

3．3 患肢護(hù)理 在護(hù)理過程中注意安全，避免碰傷患肢，避免在患肢穿刺；每天2次對患肢用50%硫酸鎂濕熱敷，以減輕局部腫脹；囑患者穿醫(yī)用彈力襪，通過外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退，穿彈力襪前囑患者臥床，抬高患肢10 min，促進(jìn)靜脈回流，選擇彈力襪大小要符合肢體周徑；指導(dǎo)患者在床上做患肢踝關(guān)節(jié)主被動屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻動作以促使腓腸肌有節(jié)律收縮，促進(jìn)下肢靜脈血流，改善靜脈淤滯狀態(tài)；每日測量腿圍，觀察肢體消腫情況，做好記錄。本組4例患者經(jīng)上述方法護(hù)理10 d后患肢腫脹明顯消退，停用50%硫酸鎂濕熱敷。

3．4 藥物治療的護(hù)理

3．4．1 抗凝治療護(hù)理 速碧林(低分子肝素鈉注射液)0.6 ml皮下注射q d×7 d，注射部位為腹壁前外側(cè)，左右交替，注射時用拇指和食指捏住皮膚皺褶直到完成注射，針頭應(yīng)垂直而不是斜著進(jìn)入捏起的皮膚皺褶。速碧林治療時極少數(shù)報道有皮膚壞死，一般發(fā)生在注射部位，其先兆表現(xiàn)為紫癜、浸潤或疼痛性紅斑，如出現(xiàn)皮膚壞死應(yīng)立即停藥；偶有注射部位小血腫，注意更換注射部位，禁止熱敷，每天用復(fù)合碘消毒皮膚防止感染直至血腫吸收。7 d后口服華法林鈉片2.5 mg、qd，每次1片。

3．4．2 出血傾向的觀察 非手術(shù)治療應(yīng)用的抗凝藥物，主要不良反應(yīng)是出血。用藥期間，經(jīng)常與患者交流，觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷有無顱內(nèi)出血傾向，同時注意其他出血癥狀，如鼻衄、牙齦出血、血尿、便血及靜脈穿刺點有無出血和滲血等；抗凝治療過程密切監(jiān)測血小板計數(shù)及凝血酶原時間，凝血酶原時間已顯著延長至正常的2.5倍以上遵醫(yī)囑減量或停藥；嚴(yán)重出血時靜脈滴注維生素K110～20 mg，用以控制出血，必要時可輸全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。本組患者抗凝治療過程未出現(xiàn)出血傾向。

4 小 結(jié)

靜脈留置針技術(shù)的日趨完善，有其自身的優(yōu)越性，但若使用不當(dāng)，也帶來了諸多的不良后果和并發(fā)癥的發(fā)生，如DVT。下肢靜脈留置針留置后發(fā)生DVT的主要誘因為下肢靜脈血管因素、留置針因素、留置操作因素、高濃度藥物的使用、封管因素和患者的活動度。一旦發(fā)生下肢DVT，密切觀察病情變化，指導(dǎo)患者休息與活動，加強患肢護(hù)理，做好抗凝溶栓治療及護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 饒慶華,元風(fēng).靜脈留置針封管效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2009,35(10):624.

[5] 戴麗華,張鐵英.成年病人靜脈留置針肝素液封管濃度探討[J].護(hù)理研究,2009,20(2):525-526.