潘裴彩，王小蓮，盛 妍

(桐廬縣第一人民醫(yī)院，浙江桐廬 311500 )

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性的常見病, 主要臨床表現(xiàn)為排尿困難和尿路梗阻, 甚至出現(xiàn)腎積水和腎功能不全, 主要治療是手術(shù)切除增生的前列腺[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP) 是利用高頻電切割原理，通過內(nèi)鏡在直視下切除增生的前列腺組織，具有適應(yīng)范圍廣、腹部無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后膀胱沖洗時間短等優(yōu)點,已經(jīng)成為治療良性BPH的金標準[2]，而保持術(shù)后三腔氣囊導(dǎo)尿管的通暢是獲得良好手術(shù)效果重要保證[3]。2012年1月至12月，本院外科對135例良性BPH患者實施TURP，術(shù)后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，現(xiàn)將導(dǎo)尿管的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組135例，年齡52～86歲，平均年齡(63.5±3.4)歲；病程8個月～29年，平均14年；135例均經(jīng)肛診檢查、國際前列腺癥狀評分表(IPSS)評分、B超、CT、尿動力學檢查及血清前列腺特異性抗原測定等檢查證實為良性前列腺增生；伴有高血壓病28例、冠心病6例、糖尿病11例；擇期行TURP，手術(shù)順利，術(shù)畢留置F20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2 結(jié)果 術(shù)后0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗，沖洗時間1～7 d，平均3 d；術(shù)后繼發(fā)出血5例，尿路感染7例，膀胱痙攣20例，經(jīng)對癥處理，癥狀緩解；135例患者平均住院時間11 d，均痊愈出院。

2 護 理

2.1 有效牽引與固定 TURP術(shù)畢在膀胱內(nèi)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管以隔離前列腺窩，導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入等滲鹽水40～55 ml，用寬膠布牽引固定導(dǎo)尿管于大腿內(nèi)側(cè)，通過牽引以起到壓迫前列腺腺窩，達到止血的作用[4]。一般于12 h內(nèi)松開牽引防血供不良壞死，如術(shù)后出血少、膀胱沖洗液清可以減少牽引固定的時間。密切觀察導(dǎo)尿管固定情況，膠布有無受潮、導(dǎo)尿管是否松動或松脫；向患者說明固定導(dǎo)尿管側(cè)下肢不要隨意活動；活動、搬動時，注意，避免引起導(dǎo)尿管脫落。本組3例因術(shù)后搬動不慎、2例因膠布受潮松動致導(dǎo)尿管松脫而起不到牽引作用，引起出血加重，經(jīng)重新固定后出血情況好轉(zhuǎn)。

2.2 膀胱沖洗護理

2.2.1 合適的沖洗速度 文獻報道[5]，TURP術(shù)后膀胱沖洗速度為100～140 gtt/min對患者的生命體征無影響，而沖洗速度為250 gtt/min時，會引起患者心率、呼吸增快及血壓升高，同時，膀胱沖洗速度過快，膀胱迅速擴張會增加膀胱壁的機械性損傷，引發(fā)膀胱痙攣而加重出血[6]。使用0.9%氯化鈉溶液作為膀胱沖洗液；根據(jù)引流液顏色隨時調(diào)整沖洗速度，當引流液血色較深，加快滴速至160～180 gtt/min，當引流液血色變淺時，減慢沖洗速度至80～100 gtt/min；同時，觀察沖洗速度與引流速度是否一致，準確記錄沖洗液出入量，引流量應(yīng)大于沖洗量；引流液轉(zhuǎn)清后，調(diào)節(jié)沖洗速度為40～60 gtt/min，沖洗8～24 h。本組患者均按上述要求進行膀胱沖洗，效果較好。

2.2.2 保持沖洗通暢 為避免導(dǎo)尿管被小血塊堵塞，膀胱沖洗過程中的技巧是每隔數(shù)小時直線沖洗導(dǎo)尿管1～2 min，同時擠壓引流管，即沖洗期間定時擠捏導(dǎo)尿管分叉處以引出膀胱內(nèi)的小血塊。如出現(xiàn)引流不暢、血塊堵塞管腔時，處理方法為停止沖洗，用50 ml注射器抽吸等滲鹽水快速注入導(dǎo)尿管，然后回吸，反復(fù)多次可將較大的血凝塊抽出，也可以雙手擠壓引流管，一只手反折捏住引流管，使引流管閉塞，用另一只手的五指指腹用力快速擠壓引流管，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管，將導(dǎo)尿管中殘留血塊擠出，從而達到排出血塊的目的；同時，指導(dǎo)患者定時更換體位，交替取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、半坐臥位，少用平臥位[7]。本組5例出現(xiàn)沖洗不暢，經(jīng)上述處理，均能順利進行沖洗。

2.2.3 合適的沖洗高度 沖洗液對膀胱壁的壓力主要與沖洗液的流速和懸掛高度有關(guān)[8]。一般沖洗高度距床水平面100 cm之內(nèi)，最適宜沖洗高度是40～60 cm，當高度小于40 cm時，沖洗壓力較小，不能夠沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存的前列腺組織碎片，當高度超過80 cm時，可導(dǎo)致患者血壓升高、腦水腫、肺水腫等。本組患者均給予40～60 cm高度膀胱沖洗，2例出現(xiàn)膀胱痙攣，予降低高度后癥狀緩解。

2.2.4 合適的沖洗液溫度 膀胱沖洗時，使用靜脈輸液加溫器控制沖洗液溫度36～37℃，避免不加溫的沖洗液在沖洗過程中帶走患者體內(nèi)大量熱量，引起體溫下降，誘發(fā)膀胱痙攣，引發(fā)患者潛在或現(xiàn)存的心血管疾病等并發(fā)癥。本組6例因沖洗液溫度低引起膀胱痙攣，予調(diào)整沖洗液溫度后，癥狀緩解。

2.3 膀胱沖洗過程中并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 出血 前列腺是血供豐富的一個器官，TURP術(shù)后導(dǎo)致出血的原因是腺體創(chuàng)面滲血和小血管出血。首先保持導(dǎo)尿管引流通暢，術(shù)后可用0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗，直至肉眼血尿消失為止，定時巡視、嚴密觀察引流液的顏色，根據(jù)引流液顏色判斷創(chuàng)面出血情況，隨時調(diào)整沖洗速度。本組繼發(fā)出血5例，其中4例經(jīng)手動抽吸血塊，沖洗液中加入去甲腎上腺素后血止；1例因膀胱內(nèi)積存血塊較多，手動抽吸無法將血塊抽出，在膀胱鏡下清理血塊，電凝創(chuàng)面后出血止。

2.3.2 膀胱痙攣 膀胱痙攣是指膀胱壁平滑肌無抑制性收縮，TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗過程中常出現(xiàn)膀胱痙攣，表現(xiàn)為明顯膀胱脹感，強烈的尿意、便意、肛門墜脹、難以忍受的膀胱強烈收縮及陣發(fā)性下腹部、會陰、膀胱、尿道痙攣性疼痛，同時可觀察到膀胱沖洗滴速自動減慢、停止，甚至沖洗液反流及導(dǎo)尿管周圍溢尿等，發(fā)作間隔從數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。原因除膀胱逼尿肌本身的病變外，膀胱沖洗液的冷刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、留置水囊導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸部及患者的緊張、焦慮心理也是引起膀胱無抑制性收縮的原因[9]。本組20例發(fā)生膀胱痙攣，其中6例因冬季沖洗液溫度過低引起，2例因沖洗液懸掛高度過高而誘發(fā)，12例為不穩(wěn)定膀胱引起，根據(jù)引發(fā)的不同原因進行相應(yīng)處理，膀胱痙攣癥狀減輕或緩解。

2.3.3 尿路感染 術(shù)后尿路感染常與留置導(dǎo)尿管時間、尿道口周圍清潔、導(dǎo)尿管與接尿袋連接處密封性等有關(guān)。為避免或減少尿路感染發(fā)生，保持導(dǎo)尿管清潔無菌，用0.05%碘伏消毒尿道口周圍及會陰2次/d，以防止尿道口污染引發(fā)逆行感染；盡量縮短留置導(dǎo)尿時間，導(dǎo)尿管留置的時間越長，感染機會越高[10]；使用3 L袋灌注膀胱沖洗液，保持整個沖洗系統(tǒng)的密閉性，注意引流管和集尿袋的位置，切忌高于膀胱，能有效降低尿路感染的發(fā)生。本組7例出現(xiàn)尿路感染癥狀，經(jīng)對癥治療，癥狀消失。

2.4 拔管護理 術(shù)后3～5 d導(dǎo)尿管引流液清，可予拔管。為保證拔管順利，拔管前夾閉導(dǎo)尿管，待患者有尿意時拔管，囑患者及時排尿；拔管操作動作輕柔，用力均勻適度，避免由于操作不當造成尿道內(nèi)膜損傷等不良后果；鼓勵患者主動排尿，不要因術(shù)后初次排尿時的疼痛而產(chǎn)生害怕心理導(dǎo)致憋尿。本組5例患者痛閾低，在拔管前從導(dǎo)尿管注入無菌利多卡因膠漿10 ml，一邊注入一邊緩慢退出導(dǎo)尿管，明顯減輕拔管后排尿時的疼痛；拔管后，患者均能順利排尿。

3 小 結(jié)

TURP術(shù)后保持三腔氣囊導(dǎo)尿管通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。做好導(dǎo)尿管的有效牽引與固定，以減少出血；掌握持續(xù)膀胱沖洗的速度、壓力和沖洗液溫度，保持引流管通暢，以順利完成沖洗；嚴密觀察沖洗過程中出血、膀胱痙攣等情況，做好尿路感染的預(yù)防及護理，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時給予處理，可促進患者早日康復(fù)。

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