沈小利，余王芬

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江杭州 311200)

兒童足部大面積軟組織缺損多由直接暴力引起的高能量損傷，與成人相比，存在修復(fù)要求高、處理難度大等特點[1]。傳統(tǒng)的治療方法多采用小腿皮瓣或小腿筋膜蒂島狀皮瓣移植修復(fù)，雖有一定的療效，但存在制動時間長、影響供區(qū)功能及外觀等缺點。游離股前外側(cè)皮瓣由于解剖恒定，可供吻合的血管管徑粗大[2]，且皮動脈的位置可根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)的需要任意設(shè)計，是皮膚軟組織缺損修復(fù)最佳的皮瓣供區(qū)之一[3]。但由于兒童存在控制能力有限、認(rèn)知能力差等特點，術(shù)后護(hù)理工作顯得尤為重要。2010年4月至2012年10月，本院手足外科對20例足部大面積軟組織缺損患兒進(jìn)行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡5～14歲；受傷原因：車禍傷12例，壓砸傷8例；損傷部位：足跟部8例，踝部2例，足背部10例；皮膚缺損面積：6 cm ×6.5 cm～16 cm×14 cm ；手術(shù)方式：均采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，皮瓣切取范圍8 cm ×7 cm～18 cm×15 cm 。

1.2 皮瓣移植方法 皮瓣設(shè)計以髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點為中心，根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小、形狀設(shè)計皮瓣并標(biāo)識。先從外側(cè)切開，將皮瓣的深筋膜與皮膚間斷縫合固定，以免操作時牽拉破壞皮瓣血管網(wǎng)，再將皮瓣向內(nèi)側(cè)翻起尋找第一肌皮動脈穿支并解剖游離股外側(cè)皮神經(jīng)標(biāo)識備用。然后切開皮瓣蒂部尋找旋股外側(cè)動脈降支，沿降支向遠(yuǎn)側(cè)分離，形成以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的島狀皮瓣，觀察皮瓣血運，見皮瓣邊緣出血活躍后皮瓣斷蒂，移植于受區(qū)邊緣縫合后顯微鏡下吻合血管、神經(jīng)，皮瓣通血成功后，放置引流后縫合創(chuàng)面，供區(qū)徹底止血沖洗后直接縫合或取對側(cè)大腿中厚皮片游離植皮。

1.3 結(jié)果 術(shù)后20例皮瓣移植均獲成功。3例術(shù)后24 h發(fā)生動脈危象，按醫(yī)囑使用抗凝及擴(kuò)血管藥后皮瓣血運恢復(fù)正常；2例患者因皮膚縫合過緊出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)拆除部分縫線后癥狀緩解。術(shù)后隨訪6月～2年，20例皮瓣外形良好，質(zhì)地柔軟，彈性好，感覺恢復(fù)滿意，足部功能恢復(fù)良好。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病室環(huán)境管理 保持室內(nèi)空氣新鮮，早晚開窗通風(fēng)30 min，室溫25～28℃，濕度60%～70%，減少家屬探視并控制探視時間，保持病室內(nèi)安靜，病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

2.2 疼痛護(hù)理 疼痛可引起患兒哭鬧、躁動及緊張焦慮等不良情緒，易誘發(fā)血管危象，不利于皮瓣成活[1,4]。因此，按VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評價疼痛程度，評分<5分，為患兒講故事、唱兒歌、玩游戲，分散其注意力，減輕患兒的疼痛不適感；評分≥5分，使用靜脈鎮(zhèn)痛或亞冬眠療法，若疼痛仍未緩解配合中醫(yī)耳穴埋豆止痛。本組術(shù)后VAS≥5分16例，14例使用鎮(zhèn)痛泵、2例使用亞冬眠療法止痛，其中9例配合使用中醫(yī)耳穴埋豆，止痛后VAS評分≤2分。

2.3 體位安置 要求患兒絕對臥床7～10 d，患肢皮瓣處用40～60 W烤燈局部持續(xù)照射，距離創(chuàng)面35～45 cm為宜，避免冷風(fēng)直吹[5]；患肢有效制動，抬高10～20 cm，略高于心臟水平，過高會影響皮瓣的血液供應(yīng)，過低會影響足部的靜脈血液回流，增加組織水腫；因患兒生性好動、自我控制能力差，易發(fā)生體位隨意變換，導(dǎo)致不適當(dāng)體位壓迫皮瓣，影響皮瓣血供，因此，護(hù)理人員除加強(qiáng)巡視外，囑咐家長協(xié)助糾正患兒不良體位。本組15例患兒不能配合絕對臥床，經(jīng)分散注意力、溝通、宣教后能配合臥床。

2.4 皮瓣觀察 皮瓣危象多發(fā)生在術(shù)后72 h,以術(shù)后24 h尤為常見[6]。嚴(yán)密觀察皮瓣血運是術(shù)后護(hù)理的重點，注意皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度及毛細(xì)血管的充盈反應(yīng)，24 h內(nèi)每30 min觀察記錄1次，24 h后每1 h1次，72 h后每4 h1次；正常皮瓣顏色多呈淡紅或微紅色，質(zhì)地柔軟且富有彈性，如皮瓣顏色表現(xiàn)為蒼白或灰白、局部溫度下降、張力減退，提示動脈危象，如皮瓣顏色紫紅或呈現(xiàn)青紫斑點，張力增加，嚴(yán)重時可出現(xiàn)淤斑、張力性水皰等，多提示靜脈危象；皮瓣腫脹一般在術(shù)后24 h出現(xiàn)，術(shù)后72 h達(dá)高峰，皮瓣明顯腫脹時，要查看皮瓣是否縫合過緊影響回流，必要時拆除部分縫線；觀察皮瓣血循環(huán)，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別栓塞或痙攣最重要指標(biāo)[7]，方法是用棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去，皮瓣顏色應(yīng)在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤，如果≥3s，表示血運障礙；針刺出血試驗，對顏色蒼白的皮瓣，無法判斷是否有動脈缺血，可在無菌條件下用7號針頭刺入皮瓣0.5 cm，并適當(dāng)捻動針頭，拔出后輕壓周圍組織，如鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象[8]。本組3例24 h內(nèi)出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、皮瓣溫度涼、張力低、毛細(xì)血管回流緩慢，放平患肢，保暖，做好與患兒及家屬的溝通，減輕其緊張情緒，并立即報告醫(yī)生，按醫(yī)囑使用抗凝、抗血管痙攣及擴(kuò)血管藥治療后皮瓣血運恢復(fù)正常；2例患者因皮膚縫合過緊，術(shù)后12～72 h出現(xiàn)皮瓣呈紫紅色、皮瓣溫度增高、局部腫脹明顯、張力高，立即予抬高患肢，報告醫(yī)生，經(jīng)創(chuàng)口換藥拆除部分縫線后癥狀緩解。

2.5 飲食指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，囑患兒進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的易消化食物，多飲水，保持大小便通暢，避免用力排便導(dǎo)致血管危象的發(fā)生；注意受壓部位的皮膚，特別是患兒在床上大小便后要保持床單整潔，預(yù)防壓瘡的形成；術(shù)后2周創(chuàng)口拆線后即可進(jìn)行踝、足等關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉，鍛煉幅度由小到大，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能及肌張力的恢復(fù)。

3 小 結(jié)

游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)兒童足部皮膚軟組織大面積缺損效果肯定。術(shù)后加強(qiáng)一般護(hù)理，嚴(yán)密觀察皮瓣情況，特別是對皮瓣危象的觀察及護(hù)理，同時做好飲食及康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，是保證皮瓣存活及足部功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

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