沈建紅，費(fèi)學(xué)芬，蘇忠周

(湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000)

急性腦出血患者發(fā)病后因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生全身代謝反應(yīng)，同時(shí)由于昏迷、吞咽困難使蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良、免疫功能低下，增加感染概率，使病情惡化，伴有糖尿病尤為突出[1]。因此，要重視此類患者的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持方式符合生理狀態(tài)，可維持腸道完整性，避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率，且因使用方法靈活、監(jiān)護(hù)簡便、安全經(jīng)濟(jì)，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。EN以鼻飼最簡單方便，螺旋型鼻腸管是經(jīng)鼻—小腸的喂養(yǎng)管道，適用于腸道功能基本正常而胃功能受損和(或)吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，螺旋型鼻腸管有記憶性能，置管成功率高，耐受性好，能有效預(yù)防食物反流[3]。2011年10月至2012年12月，本院神經(jīng)外科對(duì)28例腦出血伴糖尿病患者應(yīng)用螺旋型鼻腸管實(shí)施早期EN，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男17例，女11例；年齡26～85歲，平均57歲；高血壓性腦出血16例，腦動(dòng)靜脈畸形2例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血4例，腦血管淀粉樣變6例；21例入院前確診為2型糖尿病，糖尿病病史2月～25年，7例入院后連續(xù)3次隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，確診為糖尿?。?8例行氣管切開治療。

1.2 置管方法 置管時(shí)先將引導(dǎo)鋼絲完全插入導(dǎo)管管腔，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，在鼻腸管管腔內(nèi)注入30 ml溫開水，以激活引導(dǎo)鋼絲表面潤滑劑；測量患者劍突-鼻尖-耳垂的距離(作第一標(biāo)識(shí)長度約45～55 cm)；從患者左側(cè)鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤入氣管，為避免鼻腸管盤曲在口中，對(duì)有吞咽功能的患者，可用注射器或小匙從口腔內(nèi)注入少量溫開水，待患者吞咽時(shí)順勢(shì)插入；繼續(xù)插入至第一標(biāo)記長度時(shí)，通過抽吸胃液和聽氣過水聲的方法確定導(dǎo)管頭端到達(dá)胃腔，邊繼續(xù)插入約25 cm(作第二標(biāo)識(shí)長度約75 cm)邊將引導(dǎo)鋼絲緩慢撤出管腔；抽吸鼻腸管，盡可能抽凈胃腔內(nèi)的氣體和液體，鼻腸管內(nèi)注入30 ml溫開水后蓋上導(dǎo)管，此時(shí)，鼻腸管前端由于材料的特殊螺旋記憶性能，已恢復(fù)為螺旋狀圓環(huán)2.5圈，有利于通過幽門；最后，在鼻腔外的導(dǎo)管40 cm 處(作第三標(biāo)識(shí)長度約115 cm)懸空，并將導(dǎo)管固定于耳垂部(鼻翼處不固定)，使留在鼻腔外的導(dǎo)管保持松弛狀態(tài)，便于鼻腸管順利通過幽門，并以理想的狀態(tài)停留在空腸腸腔內(nèi)。

1.3 結(jié)果 28例均置管成功，在傷后24～48 h內(nèi)予早期EN，EN支持時(shí)間10～37 d，平均25 d；28例患者空腹及EN后血糖水平控制理想，均未發(fā)生反流、誤吸，發(fā)生腹瀉3例，經(jīng)暫停鼻飼、予肯特令粉劑治療后癥狀緩解，繼續(xù)EN未再出現(xiàn)類似癥狀；19例出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，按醫(yī)囑給予適當(dāng)約束及鎮(zhèn)靜治療后無意外拔管發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 置管前準(zhǔn)備 置管前禁食6 h，必要時(shí)胃腸減壓；準(zhǔn)備螺旋型鼻腸管；清理呼吸道分泌物后協(xié)助患者取仰臥位，頭部抬高30°,對(duì)于舌后墜的昏迷患者，可用拉舌鉗將舌拉出，以減少置管的阻力。

2.2 置管后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 置管后安置患者右側(cè)臥位與平臥位交替，盡量多取右側(cè)臥位，以借助重力作用便于導(dǎo)管順利通過幽門。有研究表明[4]，促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥對(duì)螺旋型鼻腸管有良好的推動(dòng)作用，重癥患者常有腹脹等胃腸麻痹癥狀，置管后常規(guī)禁食，給予嗎丁啉混懸液15 ml灌注，3次/d，以增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)鼻腸管通過幽門進(jìn)入十二指腸；若患者有嘔吐現(xiàn)象，必要時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺針10 mg。本組患者置管后均予抽凈胃腔內(nèi)的氣體和液體后常規(guī)禁食，予多潘立酮混懸液15 ml灌注，3次/d；5例患者置管后有不同程度的惡心、嘔吐現(xiàn)象，加用鹽酸甲氧氯普胺針10 mg肌內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 判斷鼻腸管前端通過幽門方法 螺旋型鼻腸管會(huì)隨著胃腸蠕動(dòng)，在置入胃腔后8～12 h自行通過幽門，并以理想的狀態(tài)停留在空腸腸腔內(nèi)。判斷鼻腸管前端通過幽門方法：注氣聽診，經(jīng)導(dǎo)管注入20 ml空氣后聽診，當(dāng)臍周部位的氣過水聲強(qiáng)于劍突下時(shí)，判定為導(dǎo)管前端通過幽門，反之則判定為未通過；抽吸管腔液體測定pH值，經(jīng)導(dǎo)管注入20 ml無菌等滲鹽水后，再注入20 ml空氣，停頓30 s后抽吸，若無法抽吸到液體，則判定為導(dǎo)管通過幽門，若抽吸到液體，則測定其pH值，pH>5時(shí)判定為導(dǎo)管通過幽門，pH≤5時(shí)判定為未通過；X線腹部平片檢查,以腹部平片作為判斷導(dǎo)管前端是否通過幽門的確切方法，為減少患者進(jìn)行X線檢查的次數(shù)，在導(dǎo)管置入胃腔后8～12 h,上述兩種方法判定為通過時(shí)，才進(jìn)行X線腹部平片檢查,主觀判斷前端通過的患者也必須在導(dǎo)管置入胃腔8～12 h后進(jìn)行腹部平片檢查。經(jīng)X線檢查證實(shí)鼻腸管前端進(jìn)入十二指腸到達(dá)空腸后，記錄、標(biāo)識(shí)鼻腸管實(shí)際深度并將鼻腸管妥善固定在同側(cè)鼻翼處，防止滑脫。本組置管深度90～100 cm，25例一次成功，3例發(fā)現(xiàn)鼻腸管盤曲在胃內(nèi)，先拉出25 cm左右，給患者取右側(cè)頭高臥位，繼續(xù)給予多潘立酮混懸液灌注，使鼻腸管隨著胃腸蠕動(dòng)自然下降，經(jīng)8～12 h 后再行X線腹部平片復(fù)查顯示鼻腸管前端通過幽門。

2.2.3 導(dǎo)管維護(hù) 妥善固定鼻腸管，用3 M加壓固定膠帶以蝶形將導(dǎo)管固定鼻翼處，再以一字型的3 M加壓固定膠帶固定于同側(cè)耳垂處，多余部分導(dǎo)管繞起用牛皮筋和別針固定于肩部；鼻腸管尾部貼高危導(dǎo)管標(biāo)識(shí)；每班觀察巡視，注意各部位固定情況，以免導(dǎo)管脫出；每次鼻飼前檢查鼻腸管在位情況，因鼻腸管前端已過幽門，一般不采用回抽胃液的方法，可采用聽診法判斷，將聽診器置于臍稍偏右側(cè)十二指腸部，經(jīng)導(dǎo)管注入20 ml空氣，聽到有氣過水聲，即說明導(dǎo)管頭端在位；由于螺旋型鼻腸管管道細(xì)而長，鼻飼前后以及鼻飼過程中q 8 h用30 ml溫開水脈沖式?jīng)_管，避免食物粘附于管壁而堵塞鼻腸管；為防止躁動(dòng)患者計(jì)劃外拔管，知情告知后予適當(dāng)約束及鎮(zhèn)靜治療。本組均未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，19例出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，未發(fā)生意外拔管。

2.2.4 EN支持 瑞代在2型糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)對(duì)血糖的影響較小，有助于改善病情，可作為EN時(shí)的理想選擇[5]，鼻飼前檢查鼻腸管實(shí)際插入深度與標(biāo)簽信息是否一致，確認(rèn)鼻腸管在位通暢，在觀察無應(yīng)激性潰瘍及胃潴留后，開始管飼EN液；鼻腸管管飼過程中和管飼后只需處于自由舒適位即可[6]；鼻飼遵循營養(yǎng)液濃度由低到高、注入量由少至多、注入速度由慢到快的原則[7]，開始輸入20～50 ml/h、500 ml/d為宜，根據(jù)患者的耐受程度逐步增加至80～100 ml/h，1 000～1 500 ml/d。本組均使用糖尿病專用劑型瑞代，采用鼻腸管重力輸注法。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.2.5.1 反流和誤吸 反流、誤吸是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此要做好預(yù)防及護(hù)理。鼻飼前確保鼻腸管在位通暢；有氣管插管或氣管切開的患者，氣管套管的氣囊充氣良好；鼻飼時(shí)控制好速度；鼻飼過程中需吸痰時(shí)，暫停鼻飼，吸痰后再繼續(xù)鼻飼；鼻飼后30～60 min盡量避免吸痰、叩背等護(hù)理。本組未發(fā)生反流、誤吸情況。

2.2.5.2 腹瀉 營養(yǎng)液配置不當(dāng)、滲透壓過高、鼻飼速度過快、灌注量過多、灌注液溫度過低等均可引起腹瀉，因此，營養(yǎng)液灌注應(yīng)少量多次，逐漸增加EN的質(zhì)和量，如能用輸液泵控制輸入量效果更好。本組3例發(fā)生腹瀉，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。

3 小 結(jié)

腦出血伴糖尿病患者多存在意識(shí)障礙、吞咽功能障礙，合并上消化道應(yīng)激性潰瘍、胃排空異常等癥狀，經(jīng)螺旋型鼻腸管行早期EN支持具有安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、方便等特點(diǎn)。護(hù)理重點(diǎn)為規(guī)范操作置管，做好導(dǎo)管維護(hù)，正確輸注合適的EN劑型，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防等，可促進(jìn)患者康復(fù)。

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