胡 蝶，馮素文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)指下肢深靜脈特別是腓腸肌部位靜脈血栓形成，血液運(yùn)行障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等一系列癥狀和體征[1]。DVT是婦產(chǎn)科手術(shù)近期并發(fā)癥之一，其中良性子宮肌瘤經(jīng)陰道切除后，血栓形成發(fā)生率6%～7%，經(jīng)腹子宮切除后血栓形成發(fā)生率12%～15%，惡性腫瘤根治術(shù)術(shù)后發(fā)生率12%～33%[2]，剖宮產(chǎn)患者發(fā)生率約為0.61%～1.5%[3]。由于DVT嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高，因此，加強(qiáng)DVT的原因及其防治措施的認(rèn)識(shí)與掌握非常重要?，F(xiàn)就婦產(chǎn)科手術(shù)患者下肢DVT發(fā)生的原因及預(yù)防措施綜述如下。

1 原因分析

手術(shù)后引起靜脈栓塞的因素多種多樣，血管內(nèi)皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是靜脈血栓形成的必要條件[4]，當(dāng)上述三種情況發(fā)生時(shí)可導(dǎo)致DVT的產(chǎn)生。

1.1 解剖因素 女性盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，且血容量大，同時(shí)靜脈管壁薄，無靜脈瓣、筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，導(dǎo)致盆腔血流緩慢。

1.2 長(zhǎng)時(shí)間臥床 因麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)以及疼痛等限制，患者須臥床休息。長(zhǎng)時(shí)間臥床，一方面引起下肢血液循環(huán)減慢，血液淤滯于靜脈內(nèi)，有大量細(xì)胞聚集，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的過程中造成內(nèi)皮損傷，激活凝血過程，可導(dǎo)致并發(fā)血栓形成；另一方面可引起血小板反應(yīng)性改變，激活凝血過程，誘發(fā)血栓形成。

1.3 腫瘤 腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織和血管使血流緩慢；惡性腫瘤釋放凝血活酶樣物質(zhì)，增加了凝血因子的活性；腫瘤細(xì)胞本身還可以表達(dá)和分泌一些與纖溶抑制有關(guān)的蛋白,如PAI、t-PA、u-PA等[5]，使血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí),婦科腫瘤特別是惡性腫瘤，由于手術(shù)范圍大，易損傷盆腔血管壁，暴露出血管內(nèi)皮的膠原，促進(jìn)血小板和凝血因子Ⅻ的活化[6]，血液加速凝固，深靜脈血栓由此形成。

1.4 使用止血藥及輸入庫(kù)存血 術(shù)后應(yīng)用止血藥可使血液黏度改變，導(dǎo)致血液凝固性增高。術(shù)前或術(shù)中輸入庫(kù)存血，因庫(kù)存血中顆粒、細(xì)胞碎片較多，黏稠度高，促進(jìn)了血栓的形成。在輸液過程中，輸液過快，造成循環(huán)血量超過回流的負(fù)荷，使靜脈回流減慢，若患者靜脈瓣膜異常，更易引起下肢DVT。

1.5 孕產(chǎn)婦生理因素 妊娠期雌激素的大量升高使孕婦凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生了生理性改變，為日后胎盤的剝離創(chuàng)造了預(yù)防性止血的保護(hù)條件，但同時(shí)也為靜脈血栓形成提供了機(jī)會(huì)。

1.5.1 高凝狀態(tài) 妊娠期凝血因子除Ⅺ、ⅩⅢ因子濃度下降外，其他因子均呈不同程度的升高，其中尤以纖維蛋白原升高最為顯著，而優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng)，纖溶活性降低[7]。

1.5.2 血流淤滯及血管損傷 妊娠期子宮對(duì)下腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫，靜脈血回流不暢，出現(xiàn)嚴(yán)重淤滯。同時(shí)也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活，分娩時(shí)盆腔靜脈壁受損，血栓形成的危險(xiǎn)性增加[8]。孕激素可降低平滑肌張力，使血流減慢，促使血栓的形成。

1.6 其他因素 婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤多為中老年女性，且常并發(fā)血液黏稠度高、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等DVT高危因素[9]，加上術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備等使血液進(jìn)一步濃縮，增加了血栓形成的機(jī)會(huì)；術(shù)中或術(shù)后下肢靜脈穿刺損傷靜脈壁，血管內(nèi)皮損傷可激活外源性凝血系統(tǒng)，加上麻醉、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)等，極易導(dǎo)致下肢及盆腔DVT。另外，口服避孕藥可增加DVT 的發(fā)病率，尤其是含曲螺酮或環(huán)丙孕酮類避孕藥比第二代避孕藥風(fēng)險(xiǎn)更大[10]。

2 預(yù)防措施

2.1 健康宣教 進(jìn)行術(shù)前健康教育[11]，講解術(shù)后易發(fā)生 DVT的原因和后果，引起患者的重視并主動(dòng)配合預(yù)防；講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法并取得患者與家屬的積極配合；講解DVT常見的癥狀，告知患者如有不適或出現(xiàn)DVT相關(guān)癥狀，及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士；建議患者避免進(jìn)高膽固醇食物，進(jìn)低脂、富含膳食纖維、高蛋白的食物，多飲水保持大便通暢；術(shù)后病情允許情況下早期予下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流[12]。

2.2 圍手術(shù)期預(yù)防措施 術(shù)前全面檢查，排查高危因素；對(duì)合并貧血的患者輸入新鮮血或成分血液,避免輸庫(kù)存全血。術(shù)中操作輕柔，減少組織損傷和血管的擠壓、挫傷；創(chuàng)面大時(shí)，徹底止血后關(guān)腹，術(shù)中、術(shù)后慎用止血藥。術(shù)后減少對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損傷，盡量避免下肢輸液，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺[13],減少靜脈內(nèi)膜損傷；患者臥床或制動(dòng)期間，可抬高患肢15～30°[14]，高于心臟水平20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲10～15°，但嚴(yán)禁長(zhǎng)時(shí)間膝關(guān)節(jié)下墊物，以避免下肢血流淤滯；被動(dòng)按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)[15]。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，尤其對(duì)于存在高危因素的患者要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)以下內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)D-二聚體[16]，D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，增高或陽(yáng)性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)[11]；密切觀察下肢情況，當(dāng)下肢存在疼痛或腫脹、活動(dòng)受限、增粗、皮膚蒼白、皮膚溫度低等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)排除由于靜脈輸液后外滲腫脹及重力性水腫等問題。

2.4 機(jī)械物理性預(yù)防 婦科手術(shù)、剖宮產(chǎn)肢體活動(dòng)明顯減少，失去肌泵的作用，血流緩慢，易使靜脈血流淤滯在骼股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，導(dǎo)致DVT。因此，要做好機(jī)械物理性預(yù)防[17]。

2.4.1 彈力襪 有資料表明[18，19]，手術(shù)后使用彈力長(zhǎng)筒襪患者DVT的發(fā)生比例同比未使用彈力襪患者減少68%，其作用是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜避免損傷并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少了靜脈淤滯，降低下肢 DVT發(fā)生率。使用彈力襪時(shí)注意：根據(jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及手術(shù)等級(jí)選用彈力襪，彈力襪的大小須合乎個(gè)人腿部周徑，選擇時(shí)要準(zhǔn)確測(cè)量；建議在手術(shù)麻醉前協(xié)助患者穿好彈力襪，并保證彈力襪平整無皺褶；已起床患者穿彈力襪時(shí)讓患者先臥床抬高患肢 10 min后再穿；穿襪前，將趾甲修剪平整，防止鉤掛脫絲，干燥季節(jié)預(yù)防腳后跟皺裂，避免刮破襪子；穿襪時(shí)， 先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，撐開彈力襪，盡量使足趾伸入襪卷，然后以拇指為導(dǎo)引，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過足趾、腳踝和小腿到達(dá)應(yīng)至之處；每班評(píng)估彈力襪穿著情況，密切觀察腿部是否現(xiàn)水腫，保證至少每天脫下彈力襪清潔，同時(shí)每班檢查腿部皮膚；穿彈力襪過程中仍需進(jìn)行系統(tǒng)的肢體活動(dòng)與鍛煉，去除發(fā)病因素；手術(shù)患者穿彈力襪應(yīng)持續(xù)到患者活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

2.4.2 機(jī)械加壓裝置 加壓裝置配合被動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸肌[20]。如空氣壓力儀是一種對(duì)踝、小腿和大腿周期性充氣加壓、放氣減壓的裝置，這種周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，加速下肢靜脈回流，促進(jìn)淤血靜脈排空，同時(shí)預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附；增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，防止血栓形成。空氣壓力儀具有壓力大小、沖氣速度可根據(jù)病情調(diào)節(jié)的特點(diǎn)[21]，每天治療2次，空氣波的壓力依照順序按摩足部—小腿—膝關(guān)節(jié)—大腿。

2.4.3 運(yùn)動(dòng) 術(shù)后給予患者做腳踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，方法是左手固定踝部，右手握住前足做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和內(nèi)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，10～15次/d，患者體力恢復(fù)后主動(dòng)做足屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)30～35次/min，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)15～20次/min，5～6次/d[22]。

2.5 藥物預(yù)防護(hù)理 對(duì)有DVT高危因素患者及早采取藥物干預(yù)，術(shù)后6～12 h預(yù)防性使用低分子肝素[23]，持續(xù)用藥 7～10 d，難以判斷肢體是否存在腫脹時(shí)，可用皮尺測(cè)量患肢不同平面的周徑，并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，以了解腫脹情況；抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，注意調(diào)控補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等[24]。

2.6 出院指導(dǎo) DVT發(fā)病時(shí)間多為術(shù)后2～16 d[25]，因此，患者出院后應(yīng)繼續(xù)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)按摩，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，避免久坐、久蹲、久站，產(chǎn)婦要合理“坐月子”[26]，并持續(xù)使用彈力襪，直到活動(dòng)強(qiáng)度基本恢復(fù)到術(shù)前水平。告知患者下肢DVT形成的早期癥狀，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

3 結(jié) 語

女性盆腔的解剖因素、長(zhǎng)時(shí)間臥床、腫瘤、使用止血藥及輸入庫(kù)存血、孕產(chǎn)婦生理因素等，是婦產(chǎn)科手術(shù)患者下肢DVT的主要原因。減少 DVT對(duì)患者的危害關(guān)鍵在于預(yù)防，加強(qiáng)健康宣教，做好圍手術(shù)期預(yù)防護(hù)理，監(jiān)護(hù)實(shí)施機(jī)械物理性預(yù)防措施，能一定程度預(yù)防下肢深靜脈栓塞，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃紅健.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,17(5):399-401.

[2] 時(shí)樂,謝菊仙,朱浩琴,等.品管圈活動(dòng)對(duì)提高下肢深靜脈血栓形成高危患者健康教育效果的觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2013,10(6):33-34.

[3] 宋泳紅.妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(7):57-58.

[4] Friera Reyes A,Caballero P,Ruiz-Gimenez N,et al. Usefulness of LEISA determination of D-dimer levels for diagnosing pulmonary embolism in an emergency room[J].Arch Bronconeumol,2005,41(9):499-504.

[5] 王振義.血栓性疾病診治進(jìn)展 血栓與止血[J].山東醫(yī)藥，2000，40(21)：37-39.

[6] 劉玉珍,張震宇,郭淑麗,等.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(2):109.

[7] Wu O, Robertson L,Twaddle S,et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The thrombosis: risk and economic assessment of thrombophilia screening (TREATS) study[J]. Health Technol Assess,2006,10(11):109-110.

[8] 丁曉芳.彈力繃帶用于婦科術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈栓塞的臨床觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(5):311-312.

[9] 李春燕.ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(7): 629-630.

[10] Raymond,Elizabeth G.Hormonal contraceptives and venous thromboembolism:an epidemiological update[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2013,27(1):25-34.

[11] 張?jiān)破?辛?xí)悦?畢莉.D-二聚體檢測(cè)在DIC診斷及治療中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,20(2):181-182.

[12] 陳曉娟.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,15(9):216-217.

[13] 曹化,居克舉,倪桂華,等.彈力襪預(yù)防出血性卒中患者下肢深靜脈血栓形成的有效性及安全性觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(12):333-335.

[14] 侯黎莉,孫唯瑤,姚麗文.醫(yī)用彈力襪在預(yù)防腫瘤患者術(shù)后DVT 形成中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2008,22(4):985．

[15] 唐泓源.護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果研究及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D].中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院,2006 :33.

[16] Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest,2004,126(3):338-400.

[17] Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis[J].New England Journal of Medicine,2003,349(13):1227-1235.

[18] 孫秀芳,鄭戰(zhàn)營(yíng).下肢深靜脈栓塞的防治[J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(3):137-138.

[19] Cushman M,Tsai AW,Whirte TH,et al.Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology[J].American Journal of Medicine ,2004,117(1):19-25.

[20] 徐剛,潘志軍.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈栓塞的預(yù)防[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2006,27(1):45.

[21] 趙禮香,李敏,卜君媛,等.功能操預(yù)防婦科手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):941-942.

[22] 何麗雅,曾章芳,沈翠華,等.足底動(dòng)靜脈泵預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈栓塞的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8 (8):441.

[23] Goodman LR,Stein PD,Beemath A,et a1.CT venographyand compression sonography are diagnostically equivalent:data from PIOPEDⅡ[J].American Journal of Roentgenology,2007,189:1071-1076.

[24] 趙傳印.下肢深靜脈血栓形成治療方法的探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,33(9):385.

[25] 應(yīng)春柳,何玉珍,胡伊群,等.低分子肝素聯(lián)合間歇使用充氣壓力泵預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(1):41-42.

[26]寧寧,陳海霞,陳忠蘭.周期性充氣加壓預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010，14(4):136-137.