王道軍 劉阿海 靳桂紅
河南焦煤中央醫(yī)院腫瘤科 焦作 454000
惡性胸腹腔積液是多數(shù)晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)表現(xiàn),多由惡性腫瘤累及胸膜或腹膜所致,積液增長(zhǎng)迅速,并發(fā)肺不張和反復(fù)感染,嚴(yán)重影響心肺功能,引起嚴(yán)重的呼吸困難、循環(huán)障礙和腹脹,患者的生存質(zhì)量急劇下降,且患者年齡大、全身情況差而失去了全身或局部化療的機(jī)會(huì)。因此,如何控制老年惡性胸腹腔積液的增長(zhǎng)以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期,是臨床工作需要解決重要課題。2006 -01—2010 -06,我們對(duì)68例老年惡性胸腹腔積液患者采用胸腹腔灌注香菇多糖聯(lián)合熱療,取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組68例患者,均經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)確診為晚期惡性腫瘤。男41例,女27例;年齡60~85 歲,中位年齡70 歲。肺癌26例,乳腺癌6例,食管癌14例,賁門(mén)癌3例,胃癌11例,淋巴瘤3例,肝癌2例,其他癌3例。均由×線或B超證實(shí)胸腔積液46例,單側(cè)35例,雙側(cè)11例。并發(fā)腹腔積液22例。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和∕或腹脹、活動(dòng)受限,部分患者有胸痛、心慌。中位體力狀況評(píng)分(Karnofsky)60 分(40~80 分)。51例患者既往曾接受過(guò)全身化療,距末次治療時(shí)間1個(gè)月以上,所有患者均不能耐受化療或拒絕化療。
1.2 方法 首先作胸腹腔穿刺引流凈胸腹水。患者取坐位或半臥位,B 超定位、常規(guī)消毒。局麻后,胸腹腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管末端接一次性引流袋持續(xù)緩慢引流。首日引流量600~1 000 mL,以后引流速度控制在100~200 ml/h,持續(xù)引流24~48 h,并每天用肝素沖洗引流管1~2 次以保持引流通暢。如胸腹水粘稠或有包裹時(shí),腔內(nèi)灌注尿激酶5~10 萬(wàn)U。當(dāng)引流量<100 mL/24 h,B 超或胸透提示證實(shí)胸腹水引流干凈或肺已基本復(fù)張,即往胸膜腔注入生理鹽水20~50 mL 加香菇多糖4~6 mg。腹腔灌注生理鹽水50~100 mL 加香菇多糖4~6 mg。注入后即夾管,囑患者在注藥后按仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位變換體位數(shù)次,使藥液與胸腹膜廣泛接觸。1~2 h 內(nèi)應(yīng)用體外脈沖聚焦微波治療系統(tǒng)(MTC -3D)行胸腹腔熱療。該系統(tǒng)有四個(gè)微波發(fā)射源同時(shí)對(duì)準(zhǔn)灌注側(cè)胸腔或腹腔,輸出功率35~37 W,采用脈沖式測(cè)溫,體表設(shè)定溫度37~40 ℃,但深部病灶溫度達(dá)41~45 ℃,每次治療時(shí)間60 min。1~2 次/周,2周一療程,平均每位患者腔內(nèi)化療2~4 次。治療期間觀察體溫變化,并給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療。閉管24~48 h,胸透或B 超證實(shí)無(wú)胸腹水后可拔管,如一周內(nèi)胸腹水引流量>100 mL/d,則再次進(jìn)行腔內(nèi)灌注熱療。雙側(cè)大量胸腔積液者,行雙側(cè)置管引流并腔內(nèi)灌注熱療。治療時(shí)如有胸腹膜疼痛可同時(shí)腔內(nèi)注入2%利多卡因5~10 mL。
1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 經(jīng)X 線片、CT 掃描或B 超復(fù)查并按WHO 標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分為完全緩解(CR):積液消失及癥狀消失并持續(xù)4周以上。部分緩解(PR):積液減少50%以上,癥狀明顯緩解,持續(xù)4周以上。穩(wěn)定(NC):積液減少在50%以內(nèi),無(wú)增加趨勢(shì)。進(jìn)展(PD):積液較前無(wú)減少或增加。總有效率RR=CR+PR(%)。生活質(zhì)量評(píng)價(jià):治療后4周Karnofsky 評(píng)分較治療前增加20 分者為顯著改善,增加10 分者為改善,Karnofsky 不變者為穩(wěn)定,減少10 分以下者為下降[1]。毒副反應(yīng)按WHO 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[2]。
2.1 療效 所有患者治療后胸悶、氣喘等呼吸困難癥狀和∕或腹脹、活動(dòng)受限、胸痛、心慌等癥狀均有不同程度的改善。CR12例(17. 6%)、PR37例(54. 4%)、NC18例(26. 5%),PD1例(1.5%),總有效率72. 1%。56例患者體力狀況明顯改善,Karnofsky 評(píng)分提高10~20 分,說(shuō)明胸腹腔置管引流并腔內(nèi)灌注香菇多糖聯(lián)合熱療,可明顯改善患者的生存質(zhì)量。但1例肝癌并腹腔大量積液患者治療后無(wú)效,疾病進(jìn)展,腹水增長(zhǎng)迅速,生存質(zhì)量急劇下降。另1例肝癌并腹水治療后腹水減少,癥狀改善,疾病穩(wěn)定2月余。
2.2 不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)為一過(guò)性低熱、輕度胸痛和胃腸反應(yīng)。16例有發(fā)熱,體溫37.5~38.5℃,多持續(xù)1~2 d,予以解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物對(duì)癥處理后,體溫均降至正常。10例出現(xiàn)輕微胸痛,可自行緩解。9例出現(xiàn)口干、乏力。5例患者偶有惡心、嘔吐、食欲下降,無(wú)需特殊處理。未發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白及肝、腎功能、心電圖等明顯影響。所有病例未發(fā)生胸腹腔感染。置管處無(wú)滲血、滲液及氣胸發(fā)生。3例治療結(jié)束后出現(xiàn)皮下脂肪硬結(jié),2例出現(xiàn)皮下水泡。
惡性胸腔積液大多數(shù)由肺癌引起,其次為乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等。惡性腹腔積液多由消化道及婦科惡性腫瘤所致,但仍有5%~10%的惡性胸腹腔積液不能明確原發(fā)癌灶。腫瘤患者出現(xiàn)惡性胸腹水提示預(yù)后不良,多屬癌癥晚期。文獻(xiàn)報(bào)道[3],約有70%的患者在6個(gè)月內(nèi)死亡,其平均生存期3.3個(gè)月。目前,評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)不再只注重腫塊消失的程度(CR、PR)。而是轉(zhuǎn)向?qū)ι嫫凇⑸钯|(zhì)量改善與CR、PR 并重。對(duì)于晚期癌癥患者,腫瘤學(xué)者日益重視其生存質(zhì)量改善的意義及臨床受益率[4]。老年惡性胸腹腔積液患者,常因體質(zhì)差,合并有多種基礎(chǔ)疾病難以耐受全身化療,應(yīng)以姑息治療、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量為主,多優(yōu)先采用局部治療。近年來(lái),腔內(nèi)灌注香菇多糖聯(lián)合局部熱療治療老年惡性胸腹腔積液是一個(gè)較為理想的方法,受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[5-6]。
香菇多糖是從香菇子實(shí)體中提取純出來(lái)的一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。作為一種抗腫瘤高分子葡聚糖,本身對(duì)腫瘤細(xì)胞并沒(méi)有殺傷作用。它能增強(qiáng)免疫系統(tǒng)活性,促使各種淋巴細(xì)胞因子的分泌量增加,通過(guò)機(jī)體的細(xì)胞免疫以及體液免疫共同抑制腫瘤細(xì)胞增殖和破壞腫瘤細(xì)胞[7]。其與化療藥物相比,不良反應(yīng)較少,有效率較高,已成為目前治療惡性胸腹腔積液的主要方法之一[8]。熱療(whole body hyper -hermia,WBH)即加熱療法,是繼手術(shù)、放化療和生物治療之后腫瘤治療的又一重要手段。它是通過(guò)特定設(shè)備加熱升高腫瘤組織內(nèi)的溫度以改變腫瘤細(xì)胞所處的環(huán)境,并使其變性、壞死,從而達(dá)到治療腫瘤的目的,而不損傷正常組織。其在晚期惡性腫瘤或難治性腫瘤治療方面的優(yōu)勢(shì)逐步體現(xiàn)出來(lái)[9]。
我們對(duì)68例惡性胸腔積液患者進(jìn)行灌注香菇多糖與局部熱療相結(jié)合總有效率達(dá)72.1%?;颊咝貝灐⑿赝椿蚋姑浘胁煌潭鹊木徑?。其中56例患者體力狀況明顯改善。該療法對(duì)初始治療時(shí)體質(zhì)較好者療效較高。對(duì)胃癌、淋巴瘤、卵巢癌所致的惡性胸腹腔積液療效較好。但對(duì)晚期肝癌所致的惡性腹水療效較差[10]??紤]可能與胃癌、淋巴瘤、卵巢癌細(xì)胞對(duì)熱更敏感?;颊唧w質(zhì)好其自身免疫功能較強(qiáng),對(duì)香菇多糖的反應(yīng)較高。而晚期肝癌產(chǎn)生腹水的機(jī)制較復(fù)雜,既有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腹膜,又多并發(fā)門(mén)靜脈癌栓、門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥,還有醛固酮、抗利尿激素滅活減少等因素參與腹水的形成。故對(duì)晚期肝癌并腹水的患者,該療法應(yīng)慎重應(yīng)用[11]。該療法的不良反應(yīng)小,少數(shù)患者僅有一過(guò)性低熱或輕度胸痛或胃腸反應(yīng),對(duì)癥處理后均可緩解。
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