亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中、術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫診治探討(附26例分析)

        2014-04-01 07:05:24孫宇袁從華吳良發(fā)潘耀華王經(jīng)發(fā)王海偉厲進(jìn)輝惠曉偉
        河南外科學(xué)雜志 2014年6期
        關(guān)鍵詞:術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱骨

        孫宇 袁從華 吳良發(fā)△ 潘耀華 王經(jīng)發(fā) 王海偉 厲進(jìn)輝 惠曉偉

        1)江蘇灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 灌南 222500 2)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科上海市顱腦創(chuàng)傷研究所 上海200120

        外傷性硬膜外血腫(epidural hematoma,EDH)是臨床常見的疾病,約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%[1],其中大多數(shù)在傷后早期通過(guò)CT 掃描就能得到確診,及時(shí)治療后能獲得良好的療效。而顱腦創(chuàng)傷后早期CT 掃描僅有外傷性血腫,在行顱內(nèi)血腫清除和(或)去骨瓣減壓等開顱手術(shù),術(shù)中或術(shù)后并發(fā)手術(shù)對(duì)側(cè)的遲發(fā)性硬膜外血腫(delayed epidural hematoma ,DEDH),如處理不當(dāng),可能直接影響患者預(yù)后。筆者分析我科26例顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的手術(shù)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫臨床資料,探討其可能的發(fā)生機(jī)制及有效的診斷和處理方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組26例患者,其中男18例,女8例;年齡20~73 歲,平均45.7 歲。均有明確的頭部外傷史,均為減速性對(duì)沖性損傷。致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落傷4例,自行摔傷6例。來(lái)院后瞳孔檢查:一側(cè)瞳孔散大13例,雙瞳孔散大5例,瞳孔無(wú)變化8例。所有患者均于傷后3 h 內(nèi)行頭顱CT 檢查。術(shù)前診斷:對(duì)沖性腦挫傷12例,腦內(nèi)血腫4例,硬膜下血腫10例。術(shù)前CT 表現(xiàn):開顱術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)(外傷受力側(cè))有顱骨骨折,無(wú)明顯硬膜外血腫19例(占73%)。術(shù)前CT 未見術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)明顯的顱骨骨折,而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)線性顱骨骨折4例(15%)。術(shù)前CT 及第二次術(shù)中探查均未見骨折3例(12%)。伴有脾破裂、肺挫傷、胸腔積液、四肢骨折等復(fù)合傷8例(30%). 術(shù)前有明顯血容量不足表現(xiàn)4例(15%)。術(shù)前GCS 評(píng)分:3~8 分21例,9~12分5例。26例患者均行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。

        1.2 處理方法 手術(shù)方式:標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣18例,額顳瓣或顳枕瓣6例,額顳頂枕超大骨瓣2例。術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出6例,其中4例緊急關(guān)顱,術(shù)后復(fù)查CT 證實(shí)手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫.3例再次行對(duì)側(cè)硬膜外血腫開顱,行血腫清除去骨瓣減壓術(shù),另1例患者家屬放棄手術(shù)后死亡。1例術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出,根據(jù)術(shù)前CT 示手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)顳骨骨折,考慮對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫,立即關(guān)顱后翻轉(zhuǎn)頭部,行顳部鉆孔證實(shí)為遲發(fā)性硬膜外血腫后,行硬膜外血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。1例術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出,患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大,根據(jù)術(shù)前頭顱CT 提示對(duì)側(cè)顳骨骨折,考慮對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫可能,擬術(shù)中翻轉(zhuǎn)頭部探查對(duì)側(cè),但患者家屬拒絕手術(shù),術(shù)后CT 證實(shí)為遲發(fā)性硬膜外血腫,術(shù)后患者死亡。首次開顱術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)GCS 評(píng)分下降或?qū)?cè)瞳孔散大,術(shù)區(qū)骨窗壓力增高,復(fù)查頭顱CT 提示術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫,行硬膜外血腫清除和(或)去骨瓣減壓術(shù)20例。

        2 結(jié)果

        所有患者術(shù)后3~6個(gè)月均行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判定預(yù)后,恢復(fù)良好15例(58%),輕殘4例(15%),重殘2例(8%),植物生存1例(4%),死亡4例(15%)。

        3 討論

        3.1 發(fā)病機(jī)制 創(chuàng)傷性腦損傷開顱術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫(DEDH)發(fā)生機(jī)制,目前尚無(wú)定論,主要有:(1)壓力填塞效應(yīng)說(shuō)[1-2]:術(shù)前因顱內(nèi)血腫及腦組織腫脹等因素,形成了壓力填塞效應(yīng),對(duì)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)出血部位有壓迫作用。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除后,如術(shù)中使用脫水劑、麻醉不平穩(wěn)、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣等因素,使顱內(nèi)壓明顯下降,腦室系統(tǒng)和腦組織體積縮小更加明顯,壓力填塞效應(yīng)消失,術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)板障或硬腦膜血管滲血增多,形成遲發(fā)性硬膜外血腫。本組有23例患者在術(shù)前(73%)和術(shù)中(15%)發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)有顱骨骨折線,由于顱內(nèi)血腫及腦組織腫脹等因素,術(shù)前未見硬膜外血腫,但在手術(shù)側(cè)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)后,壓力填塞效應(yīng)消失,出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫。(2)硬腦膜移動(dòng)剝離說(shuō):姚新紅[3]等認(rèn)為,去除骨瓣時(shí),顱內(nèi)外壓力差驟然增加,術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)腦組織與硬腦膜一同移向骨窗側(cè),硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離,形成硬膜外血腫。本組患者中有3例(12%)術(shù)前CT 及第二次術(shù)中探查均未見顱骨骨折,頭部外傷后雖未引起著力側(cè)顱骨骨折,但可能造成著力側(cè)硬腦膜和顱骨內(nèi)板輕度分離,在對(duì)沖側(cè)血腫清除及去骨瓣手術(shù)后,著力側(cè)硬腦膜的移動(dòng)和剝離造成術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。(3)術(shù)前低血壓:原來(lái)破裂血管因血壓低出血停止,當(dāng)術(shù)中低血容量性休克糾正,破裂血管重新開放出血,形成遲發(fā)性硬膜外血腫。本組伴有脾破裂等復(fù)合傷8例(30%),術(shù)前有明顯血容量不足表現(xiàn)4例(15%),術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的機(jī)制,可能與術(shù)前低血容量有關(guān)。(4)血纖溶功能亢進(jìn):纖溶功能亢進(jìn)可能為遲發(fā)性硬膜外血腫的誘發(fā)機(jī)制[4]。血漿D -D 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,正常人血漿中此物甚微。血液中D -D 升高,說(shuō)明有纖維蛋白的形成和降解,有繼發(fā)纖溶的發(fā)生。顱腦損傷后早期能激活凝血系統(tǒng)造成所謂的“高凝狀態(tài)”,隨后會(huì)繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn),所以會(huì)出現(xiàn)再次出血及后期腦梗塞等并發(fā)癥。本組病例未做相關(guān)D-二聚體檢查,但繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的因素不能排除。

        3.2 術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性硬膜外血腫高危因素 (1)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)顱骨骨折是發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫的高危因素。術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)有顱骨骨折,且骨折線較長(zhǎng)、骨折線分離超過(guò)3 mm,如術(shù)中出現(xiàn)腦膨出時(shí),首先考慮遲發(fā)性硬膜外血腫情況。(2)受傷機(jī)制如為對(duì)沖性減速性損傷造成對(duì)沖性顱內(nèi)血腫,在處理顱內(nèi)血腫的同時(shí),應(yīng)高度重視著傷側(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫的可能性,本組所有患者均為對(duì)沖性顱內(nèi)血腫,術(shù)后對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫應(yīng)與其受傷機(jī)制有密切關(guān)系。

        3.3 處理對(duì)策 (1)對(duì)于受傷機(jī)制為對(duì)沖性減速性損傷的患者,手術(shù)醫(yī)師對(duì)于術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)可能發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫病例,要有預(yù)見性,并與患方充分溝通,避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。是否再次行開顱手術(shù),主要根據(jù)遲發(fā)性硬膜外血腫量、GCS 評(píng)分、是否有占位效應(yīng)以及家屬意見等決定。(2)一側(cè)開顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出,對(duì)側(cè)有顱骨骨折,排除彌漫性腦組織腫脹、大面積腦梗死等因素引起者,經(jīng)短時(shí)間過(guò)度通氣,顱內(nèi)壓下降不明顯,考慮對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫引起腦膨出者,袁從華[5]等認(rèn)為,如無(wú)術(shù)中移動(dòng)CT條件的醫(yī)院,應(yīng)該果斷翻轉(zhuǎn)頭部,探查對(duì)側(cè)。董繼斌[6]等也有類似報(bào)道。強(qiáng)行關(guān)顱再?gòu)?fù)查CT,可能延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī),延長(zhǎng)顱內(nèi)血腫對(duì)腦干壓迫時(shí)間,影響患者預(yù)后。(3)相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道,開顱術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫多數(shù)在24 h 內(nèi)出現(xiàn)。對(duì)于開顱術(shù)后患者,應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔、GCS 評(píng)分、骨窗壓力,及時(shí)在術(shù)后即刻、3~6 h、12 h、24 h 行動(dòng)態(tài)頭顱CT 監(jiān)測(cè),如發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性硬膜外血腫并有手術(shù)指征時(shí),應(yīng)果斷行血腫清除術(shù)。(4)對(duì)于原術(shù)后意識(shí)障礙無(wú)好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又惡化,出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和局限性癲癇者,要警惕遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生,并及時(shí)有效處理。(5)遲發(fā)性硬膜外血腫的手術(shù)效果等同于原發(fā)性硬膜外血腫。本組隨訪發(fā)現(xiàn),3~6個(gè)月GOS 良好+ 輕殘組19例(73%),重殘+植物生存+死亡7例(27%),所以,對(duì)遲發(fā)性硬膜外血腫應(yīng)早期明確診斷,及時(shí)手術(shù),能明顯改善患者預(yù)后。

        3.4 注意事項(xiàng) 在重型創(chuàng)傷性腦損傷患者的救治過(guò)程中,盡量減少、避免一些醫(yī)源性因素:(1)首次CT 發(fā)現(xiàn)外傷性對(duì)沖性顱內(nèi)血腫合并著力側(cè)顱骨骨折,術(shù)后監(jiān)護(hù)極其重要,如血壓升高,減壓窗的壓力升高時(shí),不能僅用甘露醇等脫水藥物而忽視遲發(fā)性血腫的可能性。(2)術(shù)后忽視CT 檢查,造成延誤發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫的時(shí)機(jī),影響患者預(yù)后。(3)有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)條件醫(yī)院,對(duì)重型顱腦外傷者,術(shù)后行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè),如發(fā)現(xiàn)ICP 進(jìn)展性升高,應(yīng)早期行頭顱CT 檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫。(4)顱腦合并多處其他部位復(fù)合創(chuàng)傷,應(yīng)及時(shí)糾正低血壓,防治休克,保持正常顱內(nèi)壓。(5)在基層醫(yī)院,由訓(xùn)練有素腦外科醫(yī)師施行開顱手術(shù),操作規(guī)范,防止減壓過(guò)快,引發(fā)遠(yuǎn)隔顱骨骨折部位出血。

        [1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:436 -438.

        [2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:.

        [3]劉敬業(yè),張賽,只達(dá)石,等. 急性顱內(nèi)血腫清除后繼發(fā)對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(1):34 -36.

        [4]姚新紅,趙繼宗. 顱腦手術(shù)后非手術(shù)區(qū)急性硬膜外血腫[J].北京醫(yī)學(xué),2004,26(2):75.

        [5]庹秀均,林建浩,余海浪.急性硬膜下血腫并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜外血腫32例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(6):53 -55.

        [6]袁從華,吳良發(fā),王經(jīng)發(fā),等.著力側(cè)顳、頂骨折合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷的手術(shù)選擇[J].中國(guó)醫(yī)刊,2013,48(12):66 -67.

        [7]董繼斌,鄔錫真,杜昊藍(lán),等.創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫術(shù)中、術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜外血腫診治(附32例治療報(bào)告)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(1):69 -70.

        [8]龍連圣,江基堯,王偉明,等. 重型顱腦損傷顱內(nèi)血腫術(shù)后再手術(shù)原因分析(附65例報(bào)道)[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(7):508 -509.

        [9]鄭兆聰,王如密,趙琳,等. 顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的形成機(jī)制[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1(4):354 -355.

        猜你喜歡
        術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱骨
        遲發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體塌陷的2種手術(shù)方式的比較
        微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血的診治體會(huì)
        橫向骨搬移技術(shù)對(duì)缺血肢體術(shù)區(qū)微循環(huán)重建的實(shí)驗(yàn)研究
        老年人摔倒 警惕遲發(fā)性腦出血
        顱骨血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤1例
        一種可切換式多功能口腔治療用吸引管的研制與應(yīng)用
        新兵注射破傷風(fēng)類毒素致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)1例
        More gum disease today than 2,000 years ago
        探討外傷性顱骨缺損行顱骨修補(bǔ)術(shù)14例的護(hù)理體會(huì)
        顱骨修補(bǔ)術(shù)后切口感染及術(shù)區(qū)硬膜外血腫相關(guān)因素分析
        五月婷婷俺也去开心| 日韩精品人妻视频一区二区三区| 国内自拍偷国视频系列| 久久人妻无码一区二区| 国产精品久久久久电影网| 春色成人在线一区av| 人妻1024手机看片你懂的| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 国产无人区码一码二码三mba | 粗大的内捧猛烈进出小视频| 日本午夜免费福利视频| 国产激情无码Av毛片久久| 亚洲精品美女中文字幕久久| 风情韵味人妻hd| 亚洲av无码成人黄网站在线观看 | 久久久久免费看成人影片| 无码一区二区三区老色鬼| 国产亚洲精品国看不卡| 高清中文字幕一区二区三区| 韩国三级在线观看久| 亚洲av无码成人精品区在线观看| 亚洲高清精品50路| 中文字幕亚洲精品在线免费| 麻豆╳╳╳乱女另类| 欧洲在线一区| 日本熟女人妻一区二区三区| 丁香婷婷激情视频在线播放| 国产成人精品123区免费视频| 99精品成人片免费毛片无码| 日韩人妻免费一区二区三区| 久久精品色福利熟妇丰满人妻91| 中文乱码字慕人妻熟女人妻 | 亚洲国产综合精品久久av| 午夜视频一区二区三区四区| 午夜精品射精入后重之免费观看| 人人妻人人添人人爽日韩欧美| 91精品国产综合久久青草| 精品一区二区三区蜜桃麻豆| 精品www日韩熟女人妻| 狠狠色综合播放一区二区| 久久精品国产亚洲av日韩精品|